Hidtil ukendt escape-mekanisme kan blive nøglebrik i forebyggelsen af resistens mod bispecifikke antistoffer
Halvdelen af lymfompatienter, der behandles med et bispecifikt antistof i tredje linje eller senere, har ikke varig effekt af behandlingen. Indtil nu har det været uklart, hvad der driver tumorprogressionen hos patienter med manglende effekt, men et nyt dansk studie har identificeret en hidtil ukendt ’escape-mekanisme’, der lader til at spille en helt central rolle for resistensudviklingen.
CD20xCD3-bispecifikke antistoffer har demonstreret et solidt potentiale inden for behandlingen af lymfom, og de overbevisende resultater har ført til, at stofferne (glofitamab, epcoritamab og mosunetuzumab red.) de senere år har opnået både amerikansk og europæisk godkendelse som nye behandlingsmuligheder til patienter med relaps eller refraktær B-celle non-Hodgkins lymfom (NHL) efter ≥2 tidligere behandlingslinjer. Men selvom de nye stoffer tydeligt repræsenterer et fremskridt, er der fortsat cirka 50 procent af patienterne, der ikke kommer i remission, når de behandles med bispecifikke antistoffer som monoterapi.
Hidtil har den biologiske årsag til det manglende respons været ukendt, men nu har danske forskere identificeret en mutation i tumor, der tilsyneladende er afgørende for, at patienterne enten ikke opnår respons på bispecifikke antistoffer eller mister respons efter forholdsvis kort tid.

”Vores fund viser, at patienter, som udtrykte NOTCH1 i tumor forud for opstart af behandling med et bispecifikt antistof, ingen effekt havde af behandlingen. Og så viser de også – og her bliver det for alvor interessant –, at de patienter, som kom i remission, men som hurtigt mistede respons og fik tilbagefald, ofte udviklede nye mutationer i NOTCH1-genet, mens de var i behandling med et bispecifikt antistof,” siger Simon Husby, læge, ph.d. på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet og sidsteforfatter på studiet.
”For cirka en tredjedel af de patienter, hvor vi havde adgang til parrede tumor-prøver før og efter behandling, gjaldt det, at vi ikke kunne påvise NOTCH1-mutationer i tumor forud for behandlingsstart, men at patienternes tumorer ved tilbagefald efter CD20xCD3-eksponering havde en høj NOTCH1-ekspression. Det er en klar indikation på, at NOTCH1 er en ’escape-mekanisme’, som træder i kraft, når tumor presses af behandlingen med bispecifikke antistoffer.”
Simon Husby er tilknyttet den hæmatologiske fase 1-enhed på Rigshospitalet, hvor han har ansvar for translationel forskning. Det retrospektive studie vedrørende resistensudvikling hos lymfompatienter behandlet med CD20xCD3 bispecifikke antistoffer er blevet til i samarbejde med den hæmatologiske fase 1-enhedens leder, professor Martin Hutchings, mens læge Emil Kyvsgaard er førsteforfatter, og har været den drivende kraft i dataindsamling og analyse.
Mindsker CD20-ekspression
Vækst i NOTCH1-aktiverende mutationer og øget NOTCH1-aktivitet er associeret med relaps og dårligere outcome blandt patienter med anaplastisk storcellet lymfom, T-celle akut lymfatisk leukæmi (T-ALL) og kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Men inden for lymfomsygdomme er NOTCH1-genet sjældent muteret.
”Det er ret iøjnefaldende, at så mange lymfompatienter får nye NOTCH1-mutationer, mens de er i behandling med et bispecifikt antistof. Det understøtter vores tese om, at NOTCH1 er en undervige-manøvre for lymfoide tumorer, som relaterer sig direkte til CD20xCD3-eksponering,” siger Simon Husby.
Inden for CLL har tidligere studier (1,2) demonstreret, at tumorer, der udtrykker NOTCH1, får en lavere ekspression af CD20-antigen på overfladen, når tumor udsættes for behandling med antistoffer.
”Vi undersøgte, om dette også var tilfældet blandt de patienter i vores studie, som udviklede NOTCH1-mutationer under behandling med bispecifikke antistoffer. Og det var det. Hos tre ud af fire patienter var CD20-ekspressionen stærkt reduceret eller helt væk. Det betyder i praksis, at de bispecifikke antistoffer får vanskeligt ved at binde til tumor, hvilket kan forklare, at effekten udebliver eller forsvinder over tid,” siger Simon Husby.
De fire patienter, der udviklede nye NOTCH1-mutationer efter behandling med bispecifikke antistoffer, havde alle en stærk CD20-ekspression forud for opstart af behandlingen.
”Vi samarbejder med forskere fra Berlin, der indsamler tumorprøver fra det meste af Europa. Målet er at validere vores fund i et større setup. Aktuelt har vi kun 14 parrede prøver at drage konklusioner ud fra. Vi har brug for flere data for at være sikre på, at andelen af patienter, der udvikler NOTCH1-mutationer efter CD20xCD3-eksponering, er så stor, som vi antager. Forhåbentlig kan vi med et større datamateriale få klarhed over, hvad der kendetegner de patienter, der udvikler NOTCH1-mutationer,” siger Simon Husby.
Desuden har Simon Husby og kollegaer på Rigshospitalet ansat en molekylærbiolog på Epigenom laboratoriet, der skal kortlægge de molekylære mekanismer bag NOTCH1-mutationer og CD20-ekspression yderligere.
Mulig ny behandling
Fundene fra studiet indikerer, at NOTCH1-signaleringsvejen i tumorcellerne hos patienter med lymfom potentielt kan være et fremtidigt target for at forebygge relaps efter behandling med anti-CD20 T-celle engagers. Desmoide tumorer (benigne sarkomer) er en gruppe af tumorer, som er karakteriseret ved NOTCH1-hyperaktivering. Her har en ny gruppe af lægemidler, såkaldte γ-sekretase hæmmere, demonstreret lovende resultater. Og i februar sidste år sendte EU-Kommissionen den første γ-sekretase hæmmer (nirogacestat) på markedet i Europa som behandling mod desmoide tumorer.
”Det er meget muligt, at vi ved at kombinere CD20xCD3 bispecifikke antistoffer med en γ-sekretase hæmmere kan forebygge resistens – og altså dermed forhindre, at en betydelig del af patienterne får relaps. Det er umiddelbart en strategi, der rummer nogle rigtig interessante perspektiver, og vi forventer at afprøve nirogacestat i et præklinisk setup med NOTCH1-muterede lymfom-cellelinjer i løbet af 2025. Hvis resultater fra disse cellestudier er lovende, håber vi at gå videre og eventuelt kombinere nirogacestat med CD20xCD3 bispecifikke antistoffer i patienter,” siger Simon Husby.
”Inden for desmoide tumorer er γ-sekretase hæmmere indiceret til patienter, hvis tumorer allerede har NOTCH1-aktivering. Det taler for, at denne her type lægemidler både vil kunne bruges præventivt samt i lymfoide tumorer, der allerede udtrykker NOTCH1.”
Aktuelt testes nirogacestat desuden i kombination med bispecifikke antistoffer mod myelomatose i fase-1 og fase 2-studier. Myelomatosepatienter udvikler så vidt vides ikke NOTCH1-mutationer, men her er tesen, at hæmningen af γ-sekretase øger mængden af BCMA-antigen på overfladen af myelomcellerne, hvilket potentielt kan stimulere effekten af de BCMA-rettede bispecifikke antistoffer.
Gælder ikke ved CAR-T
Hæmatologisk Tidsskrift: Er det din antagelse, at de resistensudviklingsmekanismer, I har identificeret, alene kan relateres til behandlingen med CD20xCD3 bispecifikke antistoffer – eller kan de også tænkes at spille en rolle ved behandling med antistoffer, som targeterer et andre antigener på tumor?
”Vi ved ikke, om NOTCH1-mutationer også driver resistensudvikling ved andre bispecifikke antistoffer, men der er flere ting, der taler for, at mekanismen alene relaterer sig til CD20-rettede bispecifikke antistoffer. For det første, fordi NOTCH1-mutationer umiddelbart fører til, at CD20-ekspressionen i tumor bliver undertrykt, hvilket også er vist i CLL. Og for det andet, er der set de samme mutationer hos lymfompatienter behandlet CAR-T-celleterapi – som jo for nuværende er behandlinger, der targeterer CD19-antigenet på tumorcellerne,” siger Simon Husby.
Hæmatologisk Tidsskrift: I dag er CD20xCD3 bispecifikke antistoffer godkendt som behandling til lymfom i tredje linje eller senere, men der kører aktuelt en lang række studier, som undersøger stoffernes potentiale i både anden og første linje. Forventer du, at NOTCH1-mutationer også vil spille en afgørende rolle for udviklingen af resistens, når stofferne (formentlig) snart rykker længere frem i behandlingsalgoritmen?
”Det er et interessant spørgsmål. Det forestiller jeg mig, at de vil. Når det er sagt, så må vi forvente at se færre relaps, når bispecifikke antistoffer rykker længere frem i linjerne og kombineres med etablerede og effektive standardbehandlinger, for eksempel R-CHOP. Håbet er jo, at de fleste vil blive helbredt allerede i første linje. Men det kunne være, at de få recidiver, vi forventer at se, vil være NOTCH1-drevne – men er stadig meget hypotetisk” siger Simon Husby.
Overraskende fund for TP53
Samples fra de inkluderede patienters tumorer blev undersøgt med et lymfom-panel, som dækkede de 59 gener, der hyppigst er muteret hos patienter med lymfoide sygdomme. Ét af de gener, der blev testet for, var TP53-genet. Mutationer i TP53 er associeret med dårlig respons på både kemoimmunterapi og CD19-rettet CAR-T-celleterapi hos patienter med B-celle NHL, men associationen har hidtil ikke været undersøgt grundigt med længere follow-up hos patienter behandlet med bispecifikke antistoffer.
”Til vores overraskelse fandt vi, at der ikke var en signifikant forskel i responsrate og komplet remissionsrate hos TP53-muterede og wildtype TP53-patienter. Desuden så vi, at tre patienter havde en reduceret TP53 mutation efter, at de havde fået behandling med bispecifikke antistoffer. De her fund var meget uventede. For det plejer generelt – på tværs af kræftformer –, at gå TP53-muterede patienter dårligere,” siger Simon Husby.
Data fra studiet viser, at der ikke var en signifikant forskel i den samlede responsrate hos DLBCL-patienter med TP53-muteret sygdom og patienter med wildtype TP53, ligesom der ikke var forskel i overlevelse mellem de to grupper. Antallet af patienter er for småt til at drage klare konklusioner, men hvis signalet holder i analyser af større patientkohorter vil det være opsigtvækkende, siger Simon Husby.
”Mutationer i TP53-genet er typisk forbundet med DNA-skader og instabilitet – noget som kemoterapi i høj grad kan inducere. Immunterapi virker helt anderledes, og påvirker ikke på samme måde celledeling i tumor. Det kan måske være en forklaring på de mønstre, vi ser,” siger Simon Husby.
Mere om studiet
I studiet har forskerne analyseret tumorprøver fra 56 patienter med B-celle NHL, som har fået behandling med CD20xCD3 bispecifikke antistoffer i perioden 2017-2023. Samples var indhentet forud for opstart af behandlingen med bispecifikke antistoffer. Patienterne var behandlet på Rigshospitalet eller i Vejle, og havde fået behandlingen som en del af et fase 1 eller et fase 2-studie. Tumorprøver blev undersøgt med et genpanel udviklet af Marie Breinholt og Anne O. Gang, omfattende de 59 gener, som oftest er muteret i lymfoide sygdomme. Der blev derudover lavet mutationsprofilering på 14 parrede samples fra patienter, der havde fået relaps efter behandling med bispecifikke antistoffer.
Analyserne viser, at patienter, som havde mutationer i henholdsvis NOTCH1, BRAF og EZH2-genet forud for opstart af behandling med bispecifikke antistoffer, havde en inferiør PFS sammenlignet med patienter med mutationer i de andre undersøgte gener (NOTCH1 HR=3,46; 95% CI 1,16-10,3; p=0,026). Ydermere viser analyserne, at NOTCH1-muteret sygdom forud for bispecifikke antistoffer, var prædikter for signifikant dårligere outcomes i Kaplan Meyer-analyser af både PFS og samlet overlevelse (OS).
Analyser af de parrede samples viser, at de mest almindelige mutationer ved relaps efter CD20xCD3-eksponering var CREBBP (41 procent), STAT6 (24 procent), BCL2 (24 procent), NOTCH1 (24 procent), KMT2D (18 procent) samt BCL2 (18 procent). Under behandlingen med bispecifikke antistoffer kunne der identificeres en tydelig vækst af kloner med nye NOTCH1-mutationer i 4 ud af de 14 parrede samples, som ikke havde været til stede i de prøver, der var taget forud for behandlingsstart.