Stamcelletransplantation øger OS ved DLBCL med CNS-tilbagefald

ASH:  Stamcelletransplanterede patienter med diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL), som oplever tilbagefald af sygdommen i centralnervesystemet, lever mindst dobbelt så længe som DLBCL-patienter, der har modtaget anden behandling.

Det viser en nyt, stort studie, som blev præsenteret ved det amerikanske hæmatologiske selskabs årskongres ASH 2023 (abstract #71). Studiet understreger, at der er behov for, at nye behandlingsstrategier såsom targeterede lægemidler og CAR T-celleterapi udfordrer de generelt dystre overlevelsesrater for DLBCL-patienter med CNS-tilbagefald.

Studiet omfatter en retrospektiv analyse af 7.775 patienter behandlet i forbindelse med 19 prospektive tyske og franske fase II-/III-studier. Formålet var at identificere og karakterisere DLBCL-patienter med progression eller tilbagefald i CNS. Patienter med undertyper af DLBCL, patienter ikke behandlet med CD20-antistof eller patienter, som udviste CNS-involvering ved diagnose blev udelukket fra analysen.

Blandt 5.289 kvalificerede patienter oplevede 159 (tre procent) progression eller tilbagefald i CNS. Gennemsnitsalderen ved diagnosen var 62 år (19-80 år), og 47 procent af patienterne var kvinder. Ved diagnosen havde 28 patienter lav CNS IPI (International Prognostic Index), 62 patienter havde mellem CNS IPI, og 69 patienter havde høj CNS IPI. 133 patienter modtog førstelinjebehandling med R/O-CHOP, 19 patienter fik R-(Mega)CHOEP, og syv patienter fik R/O-ACVBP. Efter førstelinjebehandling opnåede 54 procent af patienterne komplet respons (CR) eller ikke-bekræftet CR (CRu).

Flest får første tilbagefald i CNS

For 131 patienter (82 procent) repræsenterede CNS-progression/-tilbagefald det første PFS-event (progression eller død). Forud for CNS-eventet blev salvage-terapi administreret til 30 patienter, inklusive 11 patienter behandlet med højdosisbehandling (HDT) med autolog stamcelletransplantation (ASCT) og én patient, der modtog allogen stamcelletransplantation. For 70 ud af 158 patienter (44 procent) blev CNS-involvering klassificeret som intracerebral, 31 procent havde lymfominvolvering meningeal, og tre procent havde intraspinal lymfominvolvering. I 22 procent af patienterne blev CNS-involvering klassificeret som kombineret, inklusive fem tilfælde med øjenpåvirkning.

CNS-eventet forekom som progression uden forudgående CR/CRu af sygdom hos 61 ud af 159 patienter (38 procent). For 155 patienter kunne det specificeres, at 25 procent havde en isoleret progression i CNS, mens 12 procent viste både CNS og samtidig systemisk progression. 35 procent af patienterne havde et isoleret CNS-tilbagefald, mens 28 procent havde et kombineret tilbagefald. 82 procent af alle CNS-events forekom inden for de første to år efter randomisering, mens 18 procent af patienterne oplevede et sent CNS-event efter 24 måneder. 46 procent af patienterne med lav CNS IPI udviklede et sent CNS-event sammenlignet med ni procent med høj CNS IPI ved diagnosen.

I løbet af sygdomsforløbet havde 138 patienter (87 procent) ekstranodal lymfom involvering uden for CNS. De hyppigst involverede ekstranodale steder var knogler (34 procent), mave-tarmkanalen (21 procent), blødt væv (21 procent), nyre/binyre (20 procent), lunge (19 procent) og lever (18 procent).

Bedst OS hos transplanterede

Generelt havde patienter med CNS-events dårlige resultater, med en gennemsnitlig samlet overlevelse (OS) på 3,4 måneder (95 % CI 2,9-4,2) og en to-årig OS på 15 procent (10-22 procent). Mens køn og initial (CNS) IPI ikke havde nogen indflydelse på OS, var OS signifikant dårligere for patienter, der var ældre end 70 år ved diagnosen. OS var dårlig uanset stedet for CNS-manifestation. Patienter med isoleret CNS-sygdom viste signifikant bedre OS end patienter med samtidig systemisk involvering (p=0,023). Patienter med CNS-events, der opstod senere end 24 måneder efter randomisering, viste ikke forbedret OS sammenlignet med patienter med tidligt tilbagefald/progression (p=0,19).

Behandlingskategorier blev rapporteret for 150 patienter. 95 patienter fik immunkemoterapi, 30 af dem i kombination med strålebehandling. I alt 69 patienter modtog salvage-terapier indeholdende systemisk methotrexat, og 22 patienter gennemgik konsolidering med HDT ASCT (hvoraf 73 procent havde thiotepa-baserede konditioneringsregimer). Tre patienter modtog allogen stamcelletransplantation til konsolidering. 28 patienter blev behandlet med stråleterapi alene (+/- intratekal terapi (IT)). 27 patienter fik kun immunterapi, kortikosteroider eller ingen behandling.

Patienter konsolideret med HDT ASCT eller allogen stamcelletransplantation havde overlegne resultater, med en tre-årig OS på 36 procent (20-66 procent) sammenlignet med 18 procent (7,5-44 procent) for patienter, der modtog immunkemoterapi og stråleterapi, 9,7 procent (3,9-24 procent) for patienter behandlet med immunkemoterapi og 9,5 procent (2,8-32 procent) for patienter behandlet med stråleterapi alene. Samlet set viste patienter, der opnåede CR efter et CNS-event (24 procent) en tre-årig OS på 52 procent (37-73 procent).

Afhængigt af kliniske og molekylære risikofaktorer forekommer CNS-tilbagefald hos mellem en og 15 procent af DLBCL-patienter. Det nye studies resultater fremhæver det udækkede medicinske behov for at forbedre resultatet hos DLBCL-patienter, der lider af CNS-tilbagefald, konkluderer forskerne bag studiet.