DLG-formand om Medicinrådets afvisning af Polivy i 1L: Som forventet

Medicinrådet har valgt ikke at anbefale Polivy (polatuzumab vedotin) plus rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin og prednison (R-CHP) til behandling af patienter med nydiagnosticeret diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL).

Medicinrådets beslutning blev truffet på rådsmødet onsdag d. 21. juni, og afvisningen kommer ikke som en overraskelse for Tarec Christoffer El-Galaly, professor ved Hæmatologisk Afdeling på Aalborg Universitetssygehus og formand for Dansk Lymfom Gruppe.

”Det var som forventet. Godkendelsesstudiet viser en relativt lille progressionsfri overlevelses-gevinst til fordel for polatuzumab vedotin i den samlede kohorte, og der kunne ikke observeres en stigning i totaloverlevelsen. Set i forhold til, hvordan Medicinrådet ellers har set på nye behandlinger på lymfom-området, så var det den forventede afgørelse,” siger han.

”For visse subgrupper er der helt bestemt en anseelig PFS-gevinst at hente ved at behandle med polatuzumab vedotin plus R-CHP i stedet for R-CHOP i første linje. Det er dog at betragte som mere eksplorative fund og en konfirmering af de markante PFS-fordele i subgrupper ville være påkrævet. Men hvis vi havde alle de ressourcer i sundhedsvæsenet, som vi kunne ønske os, så ville det være ønskværdigt at have mulighed for at give nogle af disse subgrupper behandlingen. Når det er sagt, så er der andre behandlinger til lymfekræft, som det er mere presserende for os at få adgang til herhjemme.” 

I Medicinrådets begrundelse for afvisningen af polatuzumab vedotin plus R-CHP (pola-R-CHP) lyder det, at det ikke er dokumenteret, ”at pola-RCHP forlænger patienternes levetid sammenlignet med R-CHOP.” Og videre, at ”omkostningerne til behandling med pola-R-CHP er væsentligt højere end til R-CHOP. Medicinrådet vurderer derfor samlet set, at omkostningerne til behandlingen er for høje i forhold til den dokumenterede effekt.”

Polatuzumab vedotin har også indikation til recidiverende/refraktær (r/r) DLBCL i kombination med bendamustin og rituximab. Denne behandlingskombination blev evalueret i Medicinrådet i februar 2021, og blev også afvist.

Størst effekt hos udvalgte subgrupper

Medicinrådets vurdering af pola-R-CHP baserer sig på data fra fase III-studiet POLARIX, som har sammenlignet effekten og sikkerheden ved pola-R-CHP med R-CHOP, som er den hyppigst anvendte førstelinjebehandling i dag. POLARIX inkluderede patienter med tidligere ubehandlet DLBCL, som havde en IPI-score mellem 2 og 5, og som var <80 år. De blev randomiseret 1:1 til enten pola-R-CHP (n=440) eller R-CHOP (n=439).

Efter en opfølgningsperiode på 28,2 måneder viser data, at pola-R-CHP reducerede patienternes risiko for progression eller død signifikant sammenlignet med R-CHOP. Det gjaldt både i ITT-populationen og subpopulationen med IPI-score 3-5. Den toårige PFS-rate i ITT-populationen var således 76,7 procent i pola-R-CHP-armen versus 70,2 procent i kontrolarmen (HR=0,76 [0,60; 0,97]). I subpopulationen med en IPI-score på 3-5 var den toårige PFS-rate 75,2 procent i pola-R-CHP-armen versus 65,1 procent i kontrolarmen (HR=0,70 [0,52;0,94]).

Den toårige OS-rate i ITT-populationen var 88,7 procent i begge arme (HR=0,94 [0,67;1,33]). Den toårige OS-rate i subpopulationen med IPI-score 3-5 fremgår ikke, men af Medicinrådets vurdering fremgår det, at der ikke var en påviselig ”effekt af behandling med pola-R-CHP på overlevelse, hverken i ITT-populationen eller i subgruppen af patienter med IPI-score 3-5.”

”Studiet er lidt vanskeligt at tolke. Da FDA i sin tid vurderede data, måtte de indkalde ODAC*, da det var svært at vurderer, om den PFS-gevinst, der sås i studiet til fordel for pola-R-CHP alene var drevet af, at nogle udvalgte subgrupper opnåede en stor PFS-gevinst ved behandlingen. FDA og EMA godkendte pola-R-CHP bredt, men data har altså ikke været så lige til at tolke,” siger Tarec Christoffer El-Galaly. 

”Det lader til, at patienter med en høj IPI-score, fravær af double hit og ABC-subtype opnår den største PFS-gevinst. Og til disse patienter ville det bestemt have været rart at have adgang til pola-R-CHP – dog med det tidligere nævnte forbehold, at det er en eksplorativ analyse, og at det derfor bør konfirmeres. Den aktuelle situation herhjemme – hvor vi ikke har adgang til centrale nye effektive anden- og tredjelinjebehandlinger til lymfompatienter – gør dog, at der andre behandlinger, som står langt højere på vores ønskeliste. Jeg tænker især på CAR-T-celleterapi til de patienter, som får relaps efter eller er refraktære over for R-CHOP.”

Andre ting på ønskelisten

Hovedparten af de europæiske lande har indført CAR-T-tilbud i tredje linje – og sågar også i anden linje – til patienter med aggressive lymfomsygdomme. Danmark skiller sig ud ved ikke at have et CAR-T-tilbud til lymfom. Medicinrådet har således afvist Yescarta (axicabtagene ciloleucel, axi-cel) til diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) i tredje linje eller senere, og Kymriah (tisagenlecleucel, tisa-cel) til den samme patientgruppe også i tredje linje. Begge CAR-T-celleterapier blev afvist med den begrundelse, at der ikke var et ”rimeligt forhold mellem lægemidlets kliniske merværdi og omkostningerne ved behandling sammenlignet med bedste tilgængelige behandling.”

Afvisningerne er blevet mødt med stor bekymring og kritik af flere af de danske læger, der behandler lymfompatienter.

”Når rådet afviser en behandling i første linje, der giver en lille PFS-forbedring, så håber jeg, at de i stedet åbner op for adgangen til nogle effektive behandlinger til de patienter, som progredierer på nuværende førstelinjebehandling. Jeg ved godt, at det nok ikke hænger sådan sammen – at behandlinger vurderes individuelt og ikke nødvendigvis i kontekst af potentielle næste linjer – men hvis man betragter hele patientforløb, så ville det være et logisk sted at fokusere begrænsede ressourcer, når man altså ikke finder en mindre PFS-gevinst i førstelinje kost-effektiv,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.