Høj asparaginase enzymaktivitet er ikke korreleret til alvorlig toxicitet

ASH: Der er ikke sammenhæng imellem høj asparaginase enzymaktivitet (AEA) og øget risiko for alvorlig toxicitet hos børn med ALL.

Det viser resultater fra et dansk studie, som herved afkræfter, at det er fordelagtigt for patienterne at dosisjustere behandlingen med asparaginase ved høje AEA-niveauer.

Afbrydelse af førstelinjebehandlingen truer de høje overlevelsesrater (OS-rater) hos børn med ALL. Alvorlige asparaginase-relaterede bivirkninger er den overvejende grund til, at mere end hver femte patient må stoppe behandlingen. Tidligere har fokus været på at øge behandlingsintensiteten for at opnå en yderligere overlevelses-gevinst, men i dag er opmærksomheden nu i høj grad koncentreret om at reducere hyppigheden af akutte bivirkninger og mulige senfølger. Dette Nordisk-Baltiske studie har undersøgt, om monitorering af enzymaktivitetsniveauet under behandling med førstelinje enzymet Pegyleret-asparaginase (PEG-asp) kan forudse, hvilke patienter, der udvikler alvorlige bivirkninger i forbindelse med behandlingen. Metoden bruges allerede til at identificere patienter uden aktivitet – der altså ikke har effekt af behandlingen – med henblik på at skifte til virksom behandling.

”I studiet har vi undersøgt, om høje AEA-niveauer var korreleret til alvorlig toxicitet, og om det at dosisjustere behandlingen kunne skåne patienterne for bivirkninger og fastholde dem i behandlingen. Vi fandt, at der ikke var nogen forskel i incidensen af bivirkninger for de patienter, der havde et AEA-niveau, der lå inden for det terapeutiske niveau, og de patienter, der havde et højt AEA-niveau. Studiet taler altså imod, at det skulle mindske risikoen for bivirkninger at dosisjustere behandlingen hos patienter med høje AEA-niveauer,” siger Line Stensig Lynggaard.

Hun er ph.d.-studerende på Børneonkologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital og førsteforfatter til studiet, som blev præsenteret på en oral session mandag på ASH. Link til abstrakt findes her.

Allergi er forbundet med lave niveauer

Studiet har trukket data fra 1.155 patienter fra NOPHO ALL2008-protokollen. De inkluderede patienter havde fået foretaget minimum to AEA-målinger 14 dage (± to dage) efter administration. På baggrund af målingerne blev de inddelt i fire grupper: Ingen enzymaktivitet (0 IU/L), lav enzymaktivitet (1-99 IU/L), terapeutisk niveau (100-249 IU/L) og høj enzymaktivitet (≥250 IU/L). Al toxicitet var opgjort i NOPHO ALL2008. I studiet blev der undersøgt for specifikke asparaginase-relaterede bivirkninger såsom pankreatit, trombose, osteonekrose og allergi, samt andre årsager til at behandlingen måtte afbrydes, f.eks. leverpåvirkning og feber.

”Patienter, der har allergi, tilhører gruppen uden aktivitet, idet den immunologiske reaktion inaktiverer effekten af asparaginase. På samme måde så vi, at patienter i gruppen med lav aktivitet, havde en tendens til at få færre bivirkninger – ligesom de formodentlig har en dårlig effekt af behandlingen,” siger Line Stensig Lynggaard.

For grupperne af patienter med terapeutisk enzymniveau og højt enzymniveau var der ikke forskel i bivirkningsprofilen, hverken generelt eller i forekomsten af de enkelte bivirkninger. Høje AEA-niveauer var heller ikke korreleret til en større alvorsgrad.

”Det var ikke uventet. Asparaginase virker ved at nedbryde asparagin, der jo er essentiel for proteindannelse. Det er ikke afgørende, hvor høje asparaginase-niveauer patienten har i blodet, det springende punkt er, at stoffet fjerner de aminosyrer, cellerne har brug for – og dét giver bivirkninger,” siger Line Stensig Lynggaard.

En større protokol på trapperne

Dosis af PEG-asp i NOPHO ALL2008 er ikke så høj sammenlignet med andre behandlingsprotokoller i verden. Line Stensig Lynggaard vil derfor ikke udelukke, at billedet kunne have set anderledes ud, hvis studiet havde inkluderet patienter, som havde modtaget en højere asparaginase-dosis. 

”I et tidligere NOPHO-studie, har man set på, om OS ændrede sig afhængigt af antallet af asparaginase-doser. Patienterne blev randomiseret til at modtage otte eller 15 doser asparaginase, og der var ingen signifikant forskel i overlevelse hos de to grupper. Behandlingen af ALL er en balancegang, hvor vi jagter den eksakte behandlingsintensitet, som bevarer den høje OS og samtidig skåner patienterne for bivirkninger. Vores studie taler for, at vi har ramt balancepunktet ret godt i NOPHO,” siger Line Stensig Lynggaard.

NOPHO ALL2008 indeholder data fra patienter fra Norden og Baltikum. For nylig er der blevet etableret et nyt behandlingskonsortium, der hedder ’AllTogether’. Det inkluderer patienter fra flere vesteuropæiske lande. Her vil man bl.a. se nærmere på AEA-niveauerne for de enkelte patienter for at identificere patienter uden aktivitet med henblik på at skifte til et andet og virksomt asparaginase præparat.