Medicinrådet blæser på det 4. princip

Logo for hæmatologisk tidsskrift

- først med nyheder om medicin



ASH 2020-håb: Mere klarhed over essentielle CLL-problematikker

ASH: Er det muligt at identificere nye, effektive behandlingsmarkører for kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)? Hvordan påvirker behandlingsregimerne den klonale udvikling? Og har den nye generation af BTK-hæmmere effekt ved progression?

Dette er blot nogle af de spørgsmål, som CLL-eksperter håber at få svar på under ASH.

ASH har for vane at bringe en række interessante nyheder og opdateringer på CLL-området. Og i år er ingen undtagelse. Størstedelen af de potentielt praksisændrende studier bliver præsenteret på session 642 lørdag og søndag under kongressen. Flere af de udvalgte studier adresserer spørgsmålet om, i hvilke terapeutiske situationer patienter med CLL bør behandles med Venclyxto (venetoclax) i kombination med en BTK-hæmmer og i hvilke situationer, det er mere optimalt at give venetoclax sammen med et CD-20-antistof. Der præsenteres således data på studier på venetoclax i kombination med BTK-hæmmeren Imbruvica (ibrutinib) i henholdsvis første linje (CAPTIVATE) og til relapseret/refraktær sygdom (CLARITY), samt opfølgende data fra MURANO-studiet, der har undersøgt venetoclax plus CD-20-antistoffet Mabthera (rituximab) i relapseret/refraktær-setting.   

Tidligere data fra MURANO-studiet viser, at ganske få af de patienter, som fik venetoclax plus rituximab kom i komplet remission. Til gengæld havde 60 procent ingen restsygdom (MRD) i hverken blod eller knoglemarv. For venetoclax plus ibrutinib er billedet omvendt. Her viser studier, at over 50 procent af patienterne kom i komplet remission på behandlingen, mens under halvdelen af patienterne var MRD-negative.  

”Vi står lidt i et vadested. BTK-hæmmere har rigtig god effekt på de aggressive kræftceller i lymfeknuderne, mens CD-20-antistoffer er effektive til at cleare blodet. Men vi ved endnu ikke ud fra hvilke markører, vi skal selektere patienterne til de forskellige behandlinger. Det håber jeg, at disse studier kan gøre os klogere på,” siger Carsten Utoft Niemann, overlæge og klinisk lektor på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme.    

Venetoclax, rituximab og ibrutinib testes også i triple-kombinationer i fase III-studiet CLL-13. De initiale data herfra vil formentlig blive præsenteret på ASH 2021.

Subklonal udvikling under behandling

Et andet behandlingsperspektiv, som aktuelt har stor bevågenhed i CLL-kredse, er den subklonale udvikling. I session 642 indgår opdaterede data fra fase III-studiet CLL-14. De opdaterede data undersøger de klonale dynamikker efter behandling med venetoclax-obinutuzumab i patienter med tidligere ubehandlet CLL.

”Vi er meget interesserede i at forstå, om de forskellige behandlinger bidrager til at få CLL-sygdommen til at udvikle bestemte subklonale undertyper. Ved behandling med ibrutinib ser vi f.eks. nogle gange, at patienterne progredierer og i de tilfælde ofte har mutationer i BTK-genet. Hvis vi får mere viden om, hvordan vores behandlinger er med til at selektere udviklingen af bestemte kloner, har vi mulighed for at være mere på forkant med udviklingen og hurtigt skifte til en behandling, der kan få bugt med de aggressive kloner,” siger Carsten Utoft Niemann.

Den nye generation af BTK-hæmmere udgør muligvis et sådant behandlingsalternativ. I session 642 indgår data fra fase I/II-studiet BRUIN på LOXO-305, der tilhører gruppen af næstegenerations, højselektive, non-kovalente BTK-hæmmere. LOXO-305 er testet på patienter, der tidligere er progredieret på en BTK-hæmmer.

”Vi håber at se, at den næste generation af BTK-hæmmere, der har et andet bindingssted på BTK-molekylet, kan være et behandlingsalternativ i patienter, hvis sygdom ikke længere er følsom over for de BTK-hæmmere, vi har i vores værktøjskasse i dag,” siger Carsten Utoft Niemann.

Biologien bag sygdomsudviklingen

Den biologiske forståelse af CLL-udviklingen belyses i flere studier. En del af CLL-biologien, der, ifølge Carsten Utoft Niemann, er særlig interessante, er de enkelte kræftcellers interaktion med hinanden og det omgivende mikromiljø. Et amerikansk studie har ved hjælp af single cell multi-omics beskrevet, hvorledes BTK-muterede kræftceller og wildtype-kræftceller responderer forskelligt på terapeutiske forandringer.

”Det lader til, at de BTK-muterede celler kan påvirke vildtype-cellerne til at vokse mere aggressivt således, at det ikke blot er en lille klon af aggressive celler, der vokser frem, men at det faktisk er alle de syge celler, der bliver mere aggressive. Det er yderst uhensigtsmæssigt, da det jo betyder, at vores behandlinger har en kortere virkningstid, end det ellers kunne være tilfældet. Jeg er spændt på at se, om de i studiet har fundet svar på, hvilke cellulære mekanismer, der driver denne udvikling ,” siger Carsten Utoft Niemann.

Afslutningsvis nævner han endnu et basalbiologisk studie, der har set på, om kombinationen af forskellige sygdomsspecifikke karakteristika, kan bedre den prognostiske forståelse af sygdomsudviklingen i den enkelte CLL-patient. Den individualiserede behandlingstilgang kommer til at præge fremtiden, forudser Carsten Utoft Niemann.

Udskriv Email

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift