Venclyxto med Gazyvaro bekræftet som førstelinjebehandling mod aggressiv CLL

ASCO: Nye resultater fra fase III-studiet CLL14 bekræfter Venclyxto (venetoclax) og Gazyvaro (obinutuzumab) som en effektiv og sikker kombinationsbehandling til de mest skrøbelige CLL-patienter, men overlæge Carsten Niemann vurderer, at prisen kan blive et problem.

En daglig dosis med 400 mg venetoclax i 12 behandlingscyklusser- kombineret med obitunuzumab i de første seks (VenG) - giver dyb, høj og varig remission hos hidtil ubehandlede patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Det viser nye et-årsdata for effekt og sikkerhed fra CLL14, som bliver præsenteret (Abstrakterne #7502 og #8027) ved den virtuelle ASCO-kongres 2020, og resultaterne konsoliderer VenG som førstelinjebehandling til patienter med den mere aggresive form af CLL, mener overlæge ved Rigshospitalets Center for Kræft og Organsygdomme Carsten Niemann.

“Resultaterne bekræfter med længere opfølgning de data, der blev præsenteret sidste år, og som viste en tidlig effekt ved behandlingen. De forstærker indtrykket af, at behandlingen kan tåles også af de meget skrøbelige patienter, og forbedrer, hvordan det går dem,” siger han.

CLL14 er et multinationalt open label fase III-studie, som sammenligner målrettet VenG-behandling med standardkemobehandling med chlorambucil-obinutuzumab (ClbG) hos tidligere ubehandlede patienter med CLL og komorbiditet. Studiets primære endemål var progressionsfri overlevelse og sekundært endemål var MRD i perifært blod og knoglemarv tre måneder efter afsluttet behandling. MRD blev analyseret i serier fra C4 hver tredje måned ved hjælp af allele-specifik oliginucleotid polymerase chain reaction assay (ASO-PCR; cut off, 10-4) og ved next generation sekventering (NGS; Cut offs, 10-4, 10-5 og 10-6)

I alt 432 patienter blev randomiseret til VenG (216) eller CibG (216), og efter en medianopfølgning på 29 måneder, fandt man en bedre overlevelse i VenG-gruppen end hos patienterne i kemobehandling (HR 0,35; 95 procent CI 0.23-0.53; P< 0.0001). Andelen af MRD-negative patienter målt ved ASO-PCR var ligeledes signifikant højere ved VenG-behandling sammenlignet med kemo i både perifært blod (76 procent mod 35 procent (P<0.0001)) og knoglemarv (57 procent mod 17 procent (P<0.0001)). 75 procent af de patienter, der var MRD-negative i det perifære blod var også MRD-negative i knoglemarv.

En analyse fra studiet viser desuden, at MRD-negative patienter havde bedre progressionsfri overlevelse, og at der var højere rater af tidlig og varig MRD-negative patienter i VenG-gruppen end i CibG-gruppen (81 procent mod 21 procent). 

De nye resultater fra CLL14 bekræfter også de opdaterede guidelines fra Dansk Hæmatologisk Selskab, hvor VenG siden november 2019 har været anbefalet som en af to mulige førstelinjebehandlinger til patienter med umuteret IDHV. 

Selskabet anbefaler de to targeterede behandlinger venetoclax og ibrutinib på lige fod til denne patientgruppe, og opdateringen skete på baggrund af tre ibrutinib-studier og de første tidlige data fra CLL14. 

Derfor er det også vigtigt, at de nye data bekræfter, at den tidlige effekt af VenG varer ved, mener Carsten Niemann.

“De første data kommer altid meget tidligt ud, fordi alle, både klinikere og firmaerne, gerne vil have resultaterne fra de kliniske studier ud. Men af den grund, er det også helt afgørende, at vi kan se, at data bliver konsolideret, når der kommer længere opfølgning,” siger han.

Foreløbig må danske CLL-patienterne dog vente med at få adgang til den targeterede VenG-behandling, for den er endnu ikke vurderet af Medicinrådet. Rådet har netop taget fat på processen, protokollen for vurdering af VenG til tidligere ubehandlede CLL-patienter blev for få uger siden sendt til Abbvie, som står bag behandlingen, og dermed kan en anbefaling for eller imod forventes sidst på sommeren eller i løbet af efteråret. 

Indtil da står patienter og hæmatologer i et vadested, for regionerne vil ikke give lov til at anvende behandlingen, før den har Medicinrådets anbefaling, og Carsten Niemann frygter, at vurderingen kan komme til at trække ud, fordi virksomheden Abbvie ifølge ham har sat en meget høj pris på venetoclax. Han vurderer, at behandlingen (baseret på listeprisen?) vil ligge mellem 500.000 og 750.000 kroner per år, og 80-150 patienter vil være kandidater til den targeterede behandling som førstelinjebehandling. Dermed kan prisen for medicinen alene komme til at ligge mellem 40 og 112 millioner kroner, og den pris er næppe realistisk vurderer han.

“Det helt store problem er, at de her behandlinger er alt for dyre. Virksomhederne har lagt prisen på de her stoffer helt urealistisk højt i forhold til den reelle gevinst ved behandlingen, og det er med til at forhindre os som læger i at give vores patienter en rigtig god behandling,” siger Carsten Niemann.