Kombinationsterapi med asciminib giver helt nye muligheder i første linje ved CML
ASH: Efter tre års opfølgning viser kombinationsbehandling med TKI-hæmmeren Scemblix (asciminib) fortsat vedvarende effekt i første linje ved nydiagnosticeret kronisk myeloid leukæmi (CML), og behandlingen er rimelig veltålt. Behandlingen giver os nogle helt nye og spændende muligheder i den primære setting, siger overlæge Andreja Dimitrijevic.
Resultaterne stammer fra det prospektive fase II-studie Fascination, som blev præsenteret ved de amerikanske hæmatologers årsmøde ASH 2025 (abstract #903).
I studiet blev patienter med nydiagnosticeret CML behandlet med asciminib i forskellige doser i kombination med standardbehandling bestående af de velkendte TKI-hæmmere nilotinib, dasatinib eller imatinib. Det primære endemål var MR4 (BCR::ABL1 transcripts ≤0.01%, International Skala) efter 12 måneder, som i alt 37,7 procent af deltagerne opnåede i studiet.
Resultaterne vækker glæde hos Andreja Dimitrijevic, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus. Han forklarer, at kombinationsbehandlingen er en ny mulighed i første linje eller senere, hvor man traditionelt giver TKI-hæmmere som monoterapi.
“Det er en ny kombinationsbehandling, som giver os nogle nye muligheder, fordi vi allerede kender grundbehandlingen med TKI-hæmmer rigtig godt. Selvom vi også kender asciminib godt, så har vi ikke set sammenligningen, og det er interessant,” siger han.
Andreja Dimitrijevic peger på, at antallet af patienter med CML er stigende, og at nogle af disse har behov for nye behandlinger eller kombinationsterapier.
Studiet inkluderede 155 deltagere. 125 patienter modtog kombinationsterapi, hvoraf 114 patienter var tilgængelig for evaluering af MR4 efter 12 måneder. Medianalderen ved diagnose var 46 år, og BCR::ABL1 uafhængige mutationer var identificeret hos 22 patienter.
Savner længere follow-up
Efter 24 måneder var 92 deltagere allokeret til yderligere behandlingsarme baseret på deres respons. 45 patienter opnåede ikke MR4 og fortsatte i TKI-monoterapi, 17 patienter opnåede MR4 og fortsatte kombinationsterapi, og 30 patienter opnåede MR4.5 og blev nedskaleret til asciminib monoterapi.
I alt blev 101 patienter evalueret for molekylært respons ved 36 måneder (sekundært endepunkt), hvor raten af MMR, MR4, MR4.5, MR5 og MR5.5 var henholdsvis 91 procent, 65 procent, 45 procent, 27 procent and 20 procent. Deltagere med et MR4 eller bedre respons i mindst et år blev kategoriseret som behandlingsfri remission (TFR), og andelen af dem ved 36 måneder var 29,6 procent.
Ifølge Andreja Dimitrijevic er resultaterne flotte, når der er tale om en kort behandlingstid på tre år. Han savner dog længere follow up data.
“I studiet er der et hurtigt og meget dybt respons, og det gør det til et vigtigt studie. Men vi mangler et længere follow-up på treatment free remission. Tre år er kort tid, før man vælger at stoppe behandlingen hos patienter med dyb remission - også noget kortere end i andre studier. Men hvis de har et godt respons, og en større andel af patienterne bliver medicinfri efter at have været i behandling i tre år, så åbner det for nye muligheder, hvor de potentielt kan blive medicinfrie,” siger han.
Størst gevinst hos yngre
Der er dog også en slagside ved at tillægge et ekstra lægemiddel i form af flere bivirkninger. I studiet forekom grad 3-4 bivirkninger hos 37,6 procent af patienterne i løbet af det første år. Andelen faldt til 24 procent og 9,6 procent i løbet af det andet og tredje år. De mest almindelige bivirkninger var forhøjede lipase-niveauer og hypofosfatæmi.
“Der er risiko for flere bivirkninger, når man kombinerer behandlinger – specielt i starten, og det gør, at vi skal blive helt skarpe på udvælgelsen af patienterne,” siger Andreja Dimitrijevic.
Fordi behandlingen lader til at give et hurtigt og dybt respons, men også er forbundet med flere bivirkninger, vil den umiddelbart være mest fordelagtig hos yngre patienter, der ofte er i bedre almentilstand, og som desuden ofte har brug for hurtigt respons.
“Det er lidt for tidligt at sige, præcis hvor behandlingen kan indplaceres grundet de ekstra bivirkninger. Men man kunne tænke, at det ville være en god strategi blandt de yngre patienter, fordi de har brug for et dybt og hurtigt respons på grund af deres livssituation,” siger Andreja Dimitrijevic.
Fremadrettet ser Andreja Dimitrijevic frem til at få længere opfølgningsdata. Han ser ydermere frem til at blive skarpere på at udvælge de rette patienter til behandlingen baseret på deres mutationsstatus. I dag anbefales det ifølge de internationale anbefalinger fra European Leukemia Net kun at undersøge for Philadelphia-mutation som standard. Men i faglige kredse er der ifølge Andreja Dimitrijevic en diskussion om, hvorvidt det kan give mening at undersøge for yderligere mutationer.
“Anbefalingen er nu, at man ikke tester for flere mutationer, men det er en ting som fremtiden vil vise, hvad vej vi vil gå,” siger han.
