Overlæge om afvisning af CAR-T til B-ALL: Medicinrådets afslag efterlader stadig døren lidt på klem
I afvisningen af CAR-T-celleterapien Tecartus (brexucabtagene autoleucel, brexu-cel) til behandling af voksne patienter med B-celle akut lymfatisk leukæmi (B-ALL) opfordrer Medicinrådet firmaet til at vende tilbage med en lavere pris eller en bedre prisaftale. Rådets opfordring efterlader et håb om, at udfaldet af anbefalingen kan ændre sig fremadrettet, siger overlæge Andreja Dimitrijevic.
Brexu-cel er meget dyrere end den eksisterende standardbehandling, og Medicinrådet vurderer, at de ekstra omkostninger ikke er rimelige i forhold til sundhedsgevinsten. Sådan lyder den overordnede begrundelse for, at Medicinrådet på det seneste møde valgte at afvise brexu-cel til behandling af voksne patienter (≥26 år) med relaps eller refraktært B-ALL. Rådets afgørelse ærgrer Andreja Dimitrijevic, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus.
”Jeg havde håbet, at vi kunne få lov til at give CAR-T-celleterapi til voksne patienter med B-ALL. CAR-T-celleterapi har efterhånden været anvendt til gruppen af B-ALL-patienter over 26 år et godt stykke tid andre steder i verden, og resultaterne er gode,” siger han.
I Danmark har børn og unge med B-ALL op til 25 år haft adgang til behandling med CAR-T-celleterapi (Kymriah (tisagenlecleucel, tisa-cel) siden 2019, men gruppen af patienter på 26 år og opefter kan ikke behandles med CAR-T-celleterapi som standard. Andreja Dimitrijevic vurderer dog, at Medicinrådets afvisning af brexu-cel efterlader et lille håb om, at sagen endnu ikke er endeligt lukket.
”De opfordrer firmaet til at vende tilbage med en lavere pris eller en bedre prisaftale. Den formulering giver mig et håb om, at vi måske kan få adgang til brexu-cel i fremtiden – hvis det lykkedes Medicinrådet og firmaet at forhandle sig frem til at prisaftale, som begge parter kan være tilfredse med. Det sidste punktum er måske ikke sat endnu, og jeg håber, at de finder en løsning,” siger Andreja Dimitrijevic.
Brexu-cel har en officiel listepris på 2,5 mio. kr. Ibrugtagning af brexu-cel i Danmark ville medføre en meromkostning for sundhedsvæsenet på omkring 2,2 mio. kr. per patient. Der er forhandlet en rabat, men den er fortrolig.
Ingen kurativ effekt
I Danmark behandles voksne patienter med recidiveret eller refraktært B-ALL med forskellige kombinationer af kemoterapi. Yngre patienter i god almen tilstand, som opnår komplet respons på kemoterapi, kan tilbydes allogen stamcelletransplantation (allo-SCT). Patienterne har en median samlet overlevelse (OS) på seks til syv måneder. Patienter, der er kandidater til allo-SCT, har potentielt en længere overlevelse (cirka 50 procent af disse patienter er i live fem år efter transplantationen).
Brexu-cel er afprøvet i det ukontrollerede fase II-studie ZUMA-3. Medicinrådet baserer vurderingen af brexu-cel på en ujusteret sammenligning af effekt- og sikkerhedsdata fra ZUMA-3 med kontrolarmen (kemoterapi) fra det randomiserede studie INO-VATE, der har undersøgt antistoflægemiddelkonjugatet (ADC’et) Besponsa (inotuzumab ozogamicin) versus standardterapi.
Medicinrådet understreger, at det er vanskeligt at lave en sammenligning af data fra de to studier, og at det derfor er usikkert, hvor stor OS-gevinsten er for patienter, der behandles med brexu-cel. Blandt andet er den kemoterapi, som anvendes i dansk klinisk praksis, bedre end i studiet, og derfor kan forskellen mellem brexu-cel og kemoterapi i praksis være mindre, lyder det.
Med forbehold for usikkerhederne når Medicinrådet i den sundhedsøkonomiske analyse frem til, at brexu-cel kan forlænge den samlede overlevelse (OS) med tre til fire år, og bidrage med en samlet sundhedsgevinst på 2,5-3,3 kvalitetsjusterede leveår (QALY) sammenlignet med kemoterapi.
”Det er en markant forbedring i OS, men Medicinrådet lægger vægt på, at brexu-cel ikke har dokumenteret kurativ effekt. Det fremhæves som afgørende for afvisningen,” siger Andreja Dimitrijevic.
Et område i udvikling
Hæmatologisk Tidsskrift: Medicinrådet skriver i vurderingsrapporten, at man ikke kan anvende et plateau på OS-kurven til at konkludere, at patienterne er kurerede, når RFS-kurven ikke viser et tilsvarende plateau. Kan det udelukkes, at vi ved længere tids followup vil se, at behandling med brexu-cel er kurativ for udvalgte patienter – ligesom det lader til at være tilfældet med CAR-T-celleterapi til andre hæmatologiske indikationer?
”Vi kommer helt sikkert til at se patienter, der lever meget længe uden tilbagefald på behandling med CAR-T-celleterapi. Men på nuværende tidspunkt kan vi ikke med sikkerhed sige, hvilke patienter, der profiterer af behandlingen. Og vi ved ikke, hvordan vi skal finde dem,” siger Andreja Dimitrijevic.
”CAR-T-celleterapi er et felt i stor udvikling. Der er nye og bedre produkter på vej, blandt andet bispecifikke CAR-produkter, der targeterer to antigener samtidig (CD19xCD22 CAR-T-celleterapi). Der arbejdes også på videre udvikling af konstruktionen af CAR-produkterne, og selve fremstillingsdelen bliver hele tiden optimeret. Så min forventning er, at vi kommer til at se endnu bedre resultater med CAR-T-celleterapi til ALL i fremtiden – nok især når behandlingen kombineres med andre moderne immunterapier.”
Brexu-cel har markedsføringstilladelse i Europa som behandling til patienter med recidiveret eller refraktær B-ALL og mantle celle lymfom (MCL). Hvad angår B-ALL-indikationen er godkendelsen betinget af, at firmaet indleverer information om langtidseffekt og bivirkninger fra ZUMA-3.
Brexu-cel ligger aktuelt til vurdering i Medicinrådet til voksne patienter med relaps eller refraktært MCL, som har fået to eller flere linjer systemisk behandling, inklusiv en BTK-hæmmer. Rådet forventes at tage stilling til sagen i januar 2026.
