Markant forbedret ALL-overlevelse for voksne

EHA 2016: Yngre voksne patienter med akut lymfatisk leukæmi (ALL) overlever nu markant længere, når de får samme behandling som børn med ALL.

Læge, ph.d., Nina Toft fra Hæmatologisk Afdeling på Rigshospitalet fremlagde lørdag morgen på et pressemøde på EHA tal for den imponerende udvikling, der er sket for overlevelsen for yngre voksne med ALL, efter at man i syv lande er begyndt at give dem den samme behandling, som børnene får.

”Det betyder, at vi ikke længere ser så mange unge mennesker med tilbagefald. Det giver optimisme og håb for lægerne, at vi nu kan sige til patienterne, at de har en rigtig god chance for at overleve. Før var chancen mindre end 50 procent, nu har 73 procent ikke fået tilbagefald af sygdommen 5 år efter diagnosen. Vi er rigtig glade for og stolte over, at det er lykkedes,” siger Nina Toft, der som førsteforfatter præsenterede resultaterne på en poster fredag aften (Abstrakt LB173).

I undersøgelsen er der indsamlet oplysninger om 1.509 patienter fra Sverige, Norge, Island (kun børn), Finland (kun børn), Danmark, Litauen og Estland, som er diagnosticeret med Ph-negativ ALL i perioden 2008-2014 og behandlet i henhold til den såkaldte NOPHO ALL2008-protokol. Af de 1.509 patienter var 1.022 børn i alderen 1-9 år, 266 var 10-17 år, og 221 var voksne i alderen 18-45 år. Patienterne blev registreret i NOPHO ALL2008-databasen på diagnosetidspunktet og efterfølgende fulgt systematisk med 3 måneders mellemrum.

Tallene viser, at den samlede femårs-EFS (event free survival) for patienterne på 1-9 år var 88 procent, for patienterne på 10-17 år var den 79 procent, og for de 18-45 årige var tallet 73 procent. Før man ændrede behandlingen for de yngre voksne, lå den samlede femårs-EFS på omkring 42 procent.  

Tilfældigheder styrede førhen

Forskellen mellem børne- og voksenbehandlingen for ALL har blandt andet været, at børnene har fået mere methotrexat, mercaptopurin og asparaginase, mens voksenbehandlingen har brugt mere marvsupprimerende kemoterapi. Alt i alt er børnebehandlingen mere intensiv, og internationalt har man spekuleret på, om børnelægerne er mere strikse med at overholde behandlingsintervallerne, ligesom de accepterer mere toksicitet.

Ideen til at prøve at behandle voksne ud fra et børneregime kommer fra udenlandske observationer af teenagere med ALL behandlet på enten børne- eller voksenafdelinger afhængig af blandt andet geografi.

”Også i Danmark har patienter på 15-18 år været behandlet på begge afdelinger afhængig af pladssituation og modenhed. Hvis børneafdelingen f.eks. fik en 15-16-årig, som virkede moden, og de ikke havde plads, kunne vedkommende modtages på voksenafdelingen. Heldigvis opdagede man så i flere undersøgelser, at der var en rigtig fin overlevelseskurve for dem, der kom på børneafdelingen mens kurven for dem, der kom på voksenafdelingen var mere kedelig. Det blev starten på at undersøge, hvad der gjorde den forskel,” siger Nina Toft.

Flere voksne har højrisikosygdom

Selvom det går de yngre voksne ALL-patienter langt bedre, end det gjorde for 10 år siden, er der stadig nogle forskelle. Voksne har langt mere højrisikosygdom end børn, hvilket blandt andet ses ved en dårligere respons på kemoterapi og flere T-ALL patienter. Det vil sige, at de skal have mere intensiv behandling end størstedelen af børn, der er lavrisiko patienter.

Hvis de voksne og børnene ligger i samme risikogruppe, går det dem generelt lige godt, bortset fra den intermediære gruppe, hvor 50 procent af de voksne havner. Her går det børnene signifikant bedre end de voksne.

”Der er noget, vi ikke helt har luret for den gruppe patienter. Vi mangler noget viden, der gør, at vi bedre kan inddele dem i risikogrupper. Nogle patienter burde ikke være i den intermediære gruppe, men vi ved endnu ikke helt, hvad vi skal fange dem på,” siger Nina Toft.

Også i højrisikogruppen er der plads til forbedring. Her overlever omkring 65 procent af voksne, og det tal skal gerne op, mener Nina Toft.

Skubber til aldersgrænsen

Et spørgsmål, der melder sig ved synet af den imponerende forbedring af overlevelsen for voksne ALL-patienter, er, om man kan øge alderen yderligere, så også voksne over 45 år kan få glæde af børnebehandlingen. Det er man allerede i gang med at teste, fortæller Nina Toft.

”Nogle lande kalder patienter op til 35 år ’yngre voksne’, i Danmark har vi sat grænsen for yngre voksne ved 45 år – om lidt bliver det måske folk op til 55 år. Når man er 45 år, er de fleste raske, men når man kommer op i 50’erne får flere noget med hjertet, leveren osv. Så vi har tænkt, at 45 år var en sund grænse. Men hvis du f.eks. løber maraton og er 49 år, er du jo også ret sund. Så det er måske mere din biologiske alder, der gør, hvad du kan tåle. Vi drøfter nu om man skal skubbe aldersgrænsen, når vi ser, hvor sunde og raske nogle af patienterne i øvrigt er,” siger hun.

Grænsen for, hvor høj en alder, man kan give børnenes ALL-behandling, ligger omkring de 60 år, mener Nina Toft.

”Selvom det kan se normalt ud, er en nyre mere slidt, når den er 60-70 år. Vi ved fra andre undersøgelser, at det er for farligt med aggressiv behandling, hvis man bruger så toksiske behandlinger. Men i mellemgruppen fra 46 til 60 år drøfter vi med de andre lande, om vi kan gøre lidt mere, end det vi gør nu. Her er overlevelsen endnu lavere end de 42 procent, så hvis patienterne i øvrigt er raske, kunne man overveje også at give den aggressive behandling, eventuelt modificeret med øget alder. Vi arbejder i øjeblikket på at blive enige om, hvad vi skal reducere,” siger hun.

Der er allerede et par patienter over 45 år, der har fået børnebehandlingen. Nina Toft understreger vigtigheden af, at behandlingerne registreres, og at data deles mellem de forskellige lande.

”Hvis vi skal få noget ud af det her, skal det registreres. Nogen skal holde øje med det, og det er fordelen ved at arbejde sammen. ALL er en sjælden sygdom, men to patienter her og der giver pludselig 20 patienter, og så kan vi hurtigere se, om tingene går, som de skal, eller om der skal gribes ind. Vi må have den overvågning og være fælles om vores data,” siger hun.

Samarbejde er essentielt

Der er 30-35 nye tilfælde af ALL hos voksne mennesker om året i Danmark, og halvdelen er under 45 år. For børn er det den hyppigste kræftsygdom, her rammes omkring 45 om året. I dag er der i alt 300 yngre voksne patienter i protokollen, der behandler yngre voksne med børnebehandlingen, over 50 af patienterne er fra Danmark.

Fordi der er så få patienter, er et internationalt samarbejde essentielt, understreger Nina Toft:

”Det var ikke kommet hertil, og vi ville ikke kunne vise de her ting, hvis vi ikke havde samarbejdet. Det ville have taget mig mere end 10 år at samle 200 patienter, sammen har vi kunnet gøre det på 6 år. Selvom det er besværligt, fordi vi har hver vores lovgivning at kæmpe med, er samarbejde vejen frem, hvis vi skal rykke noget for de sjældne sygdomme.”

Den danske gruppe har netop fået 3 års løn til en ny ALL-ph.d.-studerende i et samarbejde mellem Hæmatologisk Afdeling på Rigshospitalet, Hæmatologisk Afdeling på Herlev Hospital og Børneafdelingen på Rigshospitalet. Her skal man blandt andet se på omsætningen af medicinen, og hvorfor nogle patienter f.eks. får nyreproblemer eller trombose, mens andre ikke gør. Det skal også undersøges, om vedligeholdelsesbehandling er en af årsagerne til, at det i enkelte risikogrupper går børnene bedre end de voksne.