Opløftende data for overlevelse i ny AML-årsrapport – men manglen på protokollerede tilbud fortsætter

Danske resultater for behandling af akut myeloid leukæmi (AML) er på niveau med resultaterne fra de bedste behandlingscentre i verden, viser ny årsrapport. Det kan vi godt være stolte af, siger styregruppens forperson Hans Beier Ommen. Samtidig tydeliggør rapporten, at den uafhængige forskning er udfordret, og muligheden for at inkludere patienter i behandlingsprotokoller vedbliver at være begrænset.

På landsplan var 46 procent af patienter med AML i live tre år efter administration af intensiv kemoterapi i perioden fra juli 2019 til juni 2021. Det viser tal fra den nyeste årsrapport fra Dansk Akut Leukæmi Database & Myelodysplastisk Syndrom Database, der blev publiceret i midten af november i år.

For patienter under 60 år var treårsoverlevelsen 64 procent, mens den for de ældre patienter over 60 år var 35 procent. De danske data for overlevelse er sammenlignelige med nyligt publicerede data fra MD Anderson Cancer Centre i Texas, hvor treårsoverlevelsen i samme periode blev opgjort til henholdsvis 59 procent for de yngre patienter og 35 procent for de ældre.

”Det går bemærkelsesværdigt godt med AML-behandlingen herhjemme. Det kan vi godt være stolte af og klappe hinanden på skulderen over,” siger Hans Beier Ommen, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Aarhus Universitetshospital og forperson for databasens styregruppe.

De fleste tilbagefald hos AML-patienter, der har fået intensiv kemoterapi, ses inden for de første tre år efter diagnose. Hovedparten af de yngre AML-patienter, som ender med at dø af deres sygdom, er patienter, som får recidiv. Treårsoverlevelsen siger således noget om de behandlende afdelingers evne til at håndtere alle dele af behandlingen af AML fra diagnostisk over valg af behandling, dosisreduktion eller intensivering, valg af transplantation og i nogen grad recidivbehandling.

Overblik og mindre papir

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvad er forklaringen på, at vi i Danmark leverer en AML-behandling, der kan måle sig med de bedste behandlingscentre i verden?

”Jeg tror, at det er afgørende for kvaliteten, at vi er så relativt få afdelinger i Danmark, der behandler AML. Det betyder, at alle afdelinger er sikret et vis patientvolumen, og at den gode behandlingskvalitet er fordelt ud på flere kompetente læger. Vi taler meget sammen på tværs af landet, og der er i det store hele konsensus om, hvordan patienterne skal behandles,” siger Hans Beier Ommen.

Hæmatologisk Tidsskrift: Havde du forventet, at resultaterne var på niveau med resultaterne fra de bedste behandlingscentre i verden?

”Vi blev nok lidt overraskede. Vi vidste, at vi klarede os rigtig godt herhjemme – men ikke så godt. I den nye årsrapport har vi arbejdet med at sikre enklere og mere retvisende indikatorer med fokus på de vigtigste tal, og det har bidraget til at give bedre overblik og gøre det mere tydeligt for os, hvordan patienterne klarer sig. I tidligere årsrapporter har indikatorerne haft meget fokus på processen, hvilket – set i bakspejlet – har sløret det fulde billede af behandlingskvaliteten lidt,” siger Hans Beier Ommen. 

Styregruppen har siden udgivelsen af årsrapporten fra 2022 foretaget en revision af indikatorer med det mål at sikre, at de analyser, der fremgår af årsrapporten er opdaterede og relevante, lyder det. Revisionen har blandt andet betydet, at der i den nye årsrapport er foretaget en betydelig reduktion i antallet af indikatorer for overlevelse. Og at der er udeladt overlevelsesindikatorer for de sjældne akutte leukæmier (akut lymfatisk leukæmi (ALL) og akut promyelocytleukæmi (APL)), ”idet tanken er at overlevelsesindikatorer for disse sygdomme skal rapporteres sjældnere end for de relativt hyppigere MDS og AML,” lyder det.

”Det er ikke min vurdering, at vi med revisionen risikerer at miste vigtige oplysninger om patienterne. Mange af de data, der tidligere var opgjort i et hav af tabeller, fremgår i den nye rapport indirekte af Kaplan-Meier kurverne. Den nye årsrapport giver et bedre overblik, og vi producerer mindre papir – og det har vi det godt med,” siger Hans Beier Ommen. 

Ingen fastsat standard

Treårsoverlevelsen efter AML hos intensivt behandlede patienter er i årsrapporten også opgjort på regionalt niveau, og opgørelserne viser, at der er regionale forskelle. Region Midtjylland havde den højeste overlevelse på 56 procent, mens Region Syddanmark havde den laveste på 37 procent. Hans Beier Ommen vurderer, at de regionale forskelle i det store hele er tilfældige og udtryk for statistiske udfald.

”AML er ikke bare AML. Patienter med høj alder eller bestemte subtyper har en markant dårligere prognose end prognosen for resten af kohorten. Hvis en afdeling i en periode får mange patienter med dårlig prognose, så kan den hurtigt komme til at performe dårligt i opgørelsen – ikke fordi den yder en dårlig behandling, men fordi patienterne har en AML sybtype, som er svær at behandle. Når det er sagt, så ville vi selvfølgelig reagere, hvis en afdeling år efter år blev ved med at performe dårligere end de resterende,” siger Hans Beier Ommen.  

Aktuelt er der ikke defineret en standard for andelen af intensivt behandlede AML-patienter, der overlever tre år efter diagnosetidspunktet. Men det bliver der formentlig ændret på i fremtiden. 

”For at årsrapporten for alvor skal have relevans, er vi fra styregruppens side nødt til at udtale os om, hvornår en afdeling lever op til standarden – og hvornår det modsatte er tilfældet. Vi arbejder aktuelt på at definere en standard, men jeg kan ikke love, at den er fastsat i næste årsrapport,” siger Hans Beier Ommen. 

”Når vi er lidt forbeholdne, så skyldes det, at vi endnu ikke har implementeret NGS-data i databasen. Førend det er på plads, er det svært at sammenligne behandlingskvalitet på tværs af afdelinger – for så ved vi ikke, hvad der kendetegner patienternes sygdom. Og så kan vi eksempelvis ikke afgøre, om en treårsoverlevelse under standarden er en konsekvens af dårlig behandlingskvalitet eller af patienter med dårlig prognose. Vi er ikke interesserede i at gøre patienterne bekymrede uden grund.”

Små fremskridt

Etårsoverlevelsen blandt intensivt behandlede AML-patienter diagnosticeret i 2021-2023 var på landsplan 78 procent. Landsresultatet lå lidt højere end i de tidligere år. Den Kaplan-Meier estimerede etårsoverlevelse for AML-patienter under 60 år viser en tendens til bedre overlevelse for patienter diagnosticeret i 2022-2023 sammenlignet med 2016-2017, men dette er ikke statistisk signifikant. Det samme gør sig gældende for ældre patienter over 60 år.

”Forbedringerne i etårsoverlevelsen for patienter under 60 år kan måske skyldes, at de for godt fem år siden fik adgang til et par nye behandlinger. Det kan også være tilfældigt. For de over 60-årige er der sket det, at vi for to år siden fik mulighed for at behandle patienter, som ikke tåler intensiv kemoterapi, med azacitidin og venetoclax. Inden vi fik den mulighed, behandlede vi nok lidt flere patienter med intensiv kemoterapi. Så det der i praksis er sket, er nok, at vi har fjernet de dårligste ældre patienter fra intensiv-gruppen for i stedet at give dem azacitidin og venetoclax, og det vil jo forbedre overlevelsen lidt,” siger Hans Beier Ommen. 

Hæmatologisk Tidsskrift: Hvorfor indeholder årsrapporten ikke oplysninger om patienter, som har modtaget azacitidin og venetoclax?

”Vi ville rigtig gerne have haft resultater for azacitidin og venetoclax med i årsrapporten, men vi har kun data på behandlingen fra begyndelsen af 2024. Det har taget lidt tid at opdatere databasen, så det kunne lade sig gøre at indrapportere data. Men vi forventer at have data på azacitidin og venetoclax med i næste årsrapport. Det bliver virkelig interessant at se, hvordan det går patienterne – og ikke mindst, hvad der kendetegner de patienter, som får behandlingen i klinisk praksis,” siger Hans Beier Ommen. 

For få protokoller

Årsrapporten efterlader overordnet læserne med et indtryk af, at den danske AML-behandling er i topklasse, men der er én indikator, som står ud og markerer sig negativt. Det er den indikator, der omhandler deltagelse i kliniske behandlingsprotokoller. Årsrapporten viser således, at andelen af patienter, der indgik i protokoller i 2023, lå på 13 procent, hvilket var langt under den fast standard på 30 procent. Og ingen afdelinger levede op til standarden. Andelen lå også lavt i 2020, 2021 og 2022.

Af rapporten fremgår det, at standarden er fastsat i en periode, hvor alle patienter med AML fik nogenlunde samme behandling, og hvor vi i Danmark deltog i brede engelske protokoller med deltagelse af et stort antal patienter. ”Det behandlingsmæssige landskab for AML har bevæget sig i retning af mere individualiseret behandling, og det har gjort, at den engelske AML-behandlende gruppe ikke på samme måde har kunnet åbne nye, brede protokoller. I et forsøg på alligevel at kunne tilbyde protokolleret behandling til AML-patienter, har ALG siden 2020 haft følere ude ved den tyske AML behandlende gruppe, der imidlertid heller ikke har kunnet åbne brede AML protokoller,” lyder det i rapporten.  

”Tiden er løbet fra brede protokoller, hvor alle patienter kunne inkluderes. Vi håber, at vi i en nær fremtid kan begynde at inkludere patienter i de tyske protokoller. Det vil være relevant for omkring 25 procent af de patienter, som får azacitidin og venetoclax. Og så har vi aktuelt to andre åbne protokoller; en engelsk og én på Rigshospitalet. Men der er jo stadig et godt stykke vej op til de 30 procent af den samlede population, som indikatoren lægger op til,” siger Hans Beier Ommen. 

”I styregruppen har vi diskuteret, om vi skulle ændre standarden så den i højere grad afspejlede realiteterne. Men vi er blevet enige om at lade den være, som den er for på den måde at vise, at vi agter at stræbe efter at give den mest moderne behandling. At være professionel handler jo blandt andet om at være bevidst om, hvad der foregår rundt omkring i verden og behandle efter de nyeste standarder, herunder inkluderer i de protokoller, som måske kommer til at ligge til grund for fremtidens standardbehandling.”

Uafhængig forskning er truet

Hæmatologisk Tidsskrift: Oplever I, at det er blevet sværere at få protokollerne til Danmark?

”Nej, egentlig ikke. Mest af alt oplever vi, at der er blevet mindre overskud og kapacitet til at køre akademisk initierede protokoller på afdelingerne. De kræver – modsat de firmainitierede – ofte, at afdelingen selv kan lægge en del ressourcer og økonomi. Og det er langt fra altid tilfældet. Så hvis jeg skal være lidt pessimistisk, så vil jeg sige, at den uafhængige forskning er lidt udfordret for tiden,” siger Hans Beier Ommen.   

Hæmatologisk Tidsskift: Hvilke konsekvenser har det for danske patienter med AML, at så relativt få patienter inkluderes i protokoller?

”De protokoller, der kører nu her, er typisk første- og andenlinje-protokoller, og her er standardtilbuddene i Danmark jo heldigvis allerede gode. Så for den samlede overlevelse har det umiddelbart ikke nogen videre konsekvenser. Men dykker vi ned på enkeltpatientniveau vil der selvfølgelig være patienter med bestemte sygdomsprofiler, som ville profitere af at have adgang til protokollerede tilbud,” siger Hans Beier Ommen.

Ligesom det er tilfældet for de andre hæmatologiske databaser overgår Dansk Akut Leukæmi Database & Myelodysplastisk Syndrom Database fra næste år til at være en lavvolumen database, hvilket betyder, at der fremadrettet kun vil blive publiceret en årsrapport hvert andet år.