Højdosis kemoterapi før allogen HSCT fører ikke til bedre sygdomskontrol ved AML

Remissionsinduktion med højdosis kemoterapi forud for allogen hæmatopoetisk stamcelletransplantation (HSCT) fører ikke til bedre sygdomskontrol hos patienter med relaps/refraktær akut myeloid leukæmi (AML) sammenlignet med watchful waiting og øjeblikkelig transplantation.  

Det viser resultaterne fra et fase III non-inferioritetsstudie (ASAP) publiceret i Lancet Haematology. Studiet havde til formål at afklare, hvorvidt behandling med højdosis cytarabin-baseret kemoterapi administreret for at inducere komplet remission forud for allogen HSCT bidrog med en overlevelsesfordel hos patienter med relaps/refraktær AML.  

Studiet inkluderede 281 AML-patienter med relaps/refraktær sygdom i alderen 18 til 75 år. De blev inkluderet i perioden fra oktober 2015 frem til januar 2022, og randomiseret 1:1 til remissionsinduktion (RIST) med højdosis kemoterapi (cytarabin plus mitoxantron) efterfulgt af allogen HSCT eller til sygdomskontrol (DISC) før sekventiel konditionering efterfulgt af allogen HSCT. Studiets primære endepunkt var behandlingssucces defineret som komplet remission (CR) på dag 56 efter transplantation.

Ud af de 140 patienter i DISC-armen fortsatte 135 patienter (96 procent) til allogen HSCT, 97 patienter (69 procent) efter watchful waiting alene. I RIST-armen modtog 134 ud af i alt 141 patienter (95 procent) højdosis kemoterapi og 128 (91 procent) fortsatte efterfølgende til allogen HSCT.

I ITT-populationen opnåede 116 ud af 140 patienter (83 procent) i DISC-armen sygdomskontrol versus 112 ud af 141 (79 procent) i RIST-armen (test for non-inferioritet, P=0,036). Blandt patienter, der blev behandlet i overensstemmelse med den fastlagte protokol, lå andelene på 84 procent versus 81 procent (test for non-inferioritet, P=0,047). Forskellen i behandlingssucces mellem DISC-armen og RIST-armen blev estimeret til 3,4 procent (95% CI –5,8 til 12,6) i ITT-populationen og 2,7 procent (–6,3 til 11,8) blandt patienter, der blev behandlet i overensstemmelse med protokollen.

Behov for flere studier

Der var færre patienter i DISC-armen, der oplevede grad 3 eller værre ikke-hæmatologiske bivirkninger, end der var i RIST-armen (21 procent versus 61 procent). Der blev observeret to dødsfald i DISC-armen. Årsagen var sygdomsprogression. I RIST-armen blev der observeret fire dødsfald, heraf skyldtes to progression, mens de andre to skyldtes behandlingsrelaterede komplikationer.    

Fra randomiseringstidspunktet og frem til allogen HSCT brugte patienterne i DISC-armen mediant 27 dage mindre på hospitalet end patienterne i RIST-armen (15 dage versus 42 dage).  

Forskerne konkluderer således, at der ikke kunne dokumenteres non-inferioritet for sygdomskontrol på det definerede signifikansniveau, og raten for behandlingssucces var heller ikke statistisk bedre for patienter, der fik remissionsinduktion. ”Watchful waiting og øjeblikkelig transplantation kan være et alternativ for patienter i god almen tilstand med dårlig respons på behandling eller relaps af AML, som har adgang til en celledonor,” lyder det i konklusionen.   

Forskerne påpeger, at der er behov for flere randomiserede kontrollerede ’intention-to-transplant’-studier for at definere den optimale behandling forud for transplantation for patienter med fremskreden AML.