CHIP-mutationer prædikterer CML-patienters tilbagefaldsrisiko efter behandlingsstop

De patienter med kronisk myeloid leukæmi (CML), som på tidspunktet for behandlingsfri remission (TFR), har somatiske mutationer uden for BCR::ABL1-fusionsgenet, har signifikant bedre forudsætninger for at forblive behandlingsfrie end patienter, som ikke har CHIP-mutationer.

Det viser et nyt australsk kohortestudie, som har sekventeret og undersøgt den genetiske profil hos 153 CML-patienter. Studiet giver vægt til det skifte i forskningen på CML-området, som har fundet sted de seneste ti år. Hvor fokus tidligere har været på at forbedre de hårde endepunkter, går interessen nu på at identificere markører, der kan prædiktere, hvilke patienter, der har de bedste forudsætninger for komme succesfuldt ud af behandlingen igen.

”Vi har en række meget potente TKI-behandlinger til CML, og paletten bliver stadig bredere. Det betyder kort sagt, at patienterne ikke længere dør af sygdommen. Så dér, hvor man nu bruger meget krudt, det er på at blive klogere på hvilke patienter, der kan komme succesfuldt ud af og forblive fri af behandlingen. Og det bidrager det her australske studie med ny viden om. Det er rigtig interessant,” siger Christen Lykkegaard Andersen, professor og overlæge ved Afdeling for Blodsygdomme på Rigshospitalet.

Christen Lykkegaard Andersen holdt oplæg om den nyeste forskning inden for myeloproliferative sygdomme ved et post-ASH-arrangement afholdt af Hæmatologisk Tidsskrift d. 23. januar. Her fremhævede han blandt andet resultaterne fra det australske studie.

Prognostisk betydning

Patienterne i studiet opfyldte alle kriterierne for TFR. Det vil sige, at de havde fulgt deres behandlingsmæssige milepæle, og derfor kunne stoppe behandlingen. På tidspunktet for TFR lavede forskerne en NGS-profilering med det formål at kortlægge patienternes somatiske mutationer i de myeloide celler uden for BCR::ABL1.

Et år efter behandlingsstop var 57,8 procent af patienterne fortsat i TFR, mens de resterende patienter havde genoptaget behandlingen. Efter syv år lå TFR-raten på 50,0 procent. Data afspejler, ifølge Christen Lykkegaard Andersen, de data vi kender fra Danmark.   

Resultatet af NGS-profileringen viste, at 26 ud af 153 patienter i studiet havde CHIP-mutationer. Der var tale om 34 forskellige CHIP-mutationer i ni gener. Det er mutationer, som også ses ved almindelige aldersrelateret hæmatopoese i baggrundsbefolkningen. Forskerne undersøgte videre, hvad tilstedeværelsen af CHIP-mutationer betød for patienternes sandsynlighed for at forblive i TFR. Her så de, at CHIP-mutationer på tidspunktet for TFR var associeret med en signifikant større sandsynlighed for at forblive i TFR. Således var 88,5 procent af patienterne i den CHIP-positive gruppe fortsat i TFR et år efter behandlingsstop, og 63,8 procent efter syv år. Til sammenligningen lå andelen på 51,8 procent efter et og 46,9 procent efter syv år i den CHIP-negative gruppe. Forskernes fund blev efterfølgende valideret i en multivariat analyse.

”Det er et overraskende fund, som betyder, at vi nu fremadrettet formentlig vil begynde at se meget mere på non-BCR::ABL1-mutationer. Resultaterne fra studiet peger jo helt tydeligt på, at den type mutationer har prognostisk betydning for stop af behandling ved CML. Og hvis vi kan blive bedre til at forudse, hvilke CML-patienter vi sikkert kan stoppe på behandlingen, så vil vi spare patienterne for bivirkninger, og vi vil mindske udgifterne til behandling,” siger Christen Lykkegaard Andersen.

Han fortæller, at man allerede i dag på Rigshospitalet i visse tilfælde sekventerer patienter med CML med det formål at undersøge for non-BCR::ABL1-mutationer. Det er imidlertid ikke en undersøgelse, der foretages systematisk – og slet ikke i hele landet. Og det ligger ikke lige rundt om hjørnet, at undersøgelsen vil blive en rutinemæssig del af CML-udredningen og monitoreringen, vurderer Christen Lykkegaard Andersen.

Holder kræften i skak

Det er endnu ikke klart, hvorfor CML-patienter, der har CHIP-relaterede mutationer på tidspunktet for TFR, klarer sig bedre end patienter, der ikke har. Men én af de teorier, som er i spil, går på, at det er en fordel for patienterne at have en klon af myeloide celler uden for BCR::ABL1, som ’kæmper’ mod den residuale rest fra CML-klonen.

”Teorien går på, at klonen af CHIP-muterede celler har en mere aggressiv karakter end de residuale celler i CML-klonen. Og af den grund vil CHIP-klonen være med til at holde CML-klonen i skak og bidrage til, at den ikke udvikler sig yderligere. Der etableres en form for homøostase i immunsystemet. Det er imidlertid ikke dokumenteret, at det hænger sådan sammen,” siger Christen Lykkegaard Andersen.

Den samme forskergruppe præsenterede til ASH i december sidste år også et andet studie, der omhandlede CML og CHIP-mutationer. I studiet undersøgte forskerne betydningen af at have CHIP-relaterede mutationer i den BCR::ABL1-positive klon på diagnosetidspunktet, og her så de, at de patienter, som havde det, responderede dårligere, og var således mere tilbøjelige til ikke at følge milepælene for TKI-behandlingen.

”Det er egentlig ikke overraskende. Det forholder sig jo generelt sådan, at jo flere genetiske fejl kræftcellerne har, des mere resistent og svære at behandle er de. Så dét, der er overraskende, det er, at tilstedeværelsen af CHIP-mutationer på tidspunkter for TFR, er en god prognostisk markør. Det havde vi ikke regnet med, og det bliver rigtig spændende at udforske nærmere,” siger Christen Lykkegaard Andersen.   

Studiet viser videre, at CHIP-mutationer på diagnosetidspunktet ikke påvirkede CML-patienternes prognose.

”Det skyldes, at vi har en bred palet af behandlingsmuligheder, og ved et mangelfuldt respons kan vi skifte patienterne til en mere potent TKI-behandling, og så kommer de alligevel i remission. Så tilstedeværelsen af CHIP-mutationer ved opstart af behandlingen kan mest af alt fortælle os, at her skal vi være lidt mere på dupperne, da det kan blive nødvendigt hurtigt at skifte til en mere potent TKI – eller eventuelt give patienten det mere potente stof fra starten,” siger Christen Lykkegaard Andersen.