Venetoclax-kombination forsinker transformation til AML hos patienter med CMML

ASH:  Tillæg af Venclyxto (venetoclax) til behandlingen med hypomethylerende stoffer (HMA) forbedrer responsraten og forsinker transformation til akut myeloid leukæmi (AML) hos patienter med kronisk myelomonocytisk leukæmi (CMML) – men det forbedrer ikke den samlede overlevelse (OS).

Det viser data fra en multicenter analyse, der blev præsenteret ved det amerikanske hæmatologiske selskabs årskongres ASH 2023 (abstract #321).

HMA (azacitidin og decitabin red.) er aktuelt den eneste godkendte behandling mod CMML. For at forbedre responsraterne og OS blandt patienter med CMML og CMML med blast transformation (CMML-BT) har man i klinisk praksis forsøgt at lægge venetoclax til behandlingen med HMA, men resultaterne har været divergerende. Det aktuelle studie blev sat op for at afklare betydningen af at tillægge venetoclax til HMA upfront hos patienter med CMML og CMML-BT.

Studiet inkluderede 89 patienter med behandlingsnaiv CMML (n=51) og CMML-BT (n=38), som var blevet behandlet med venetoclax plus HMA. 52 procent af patienterne havde fået azacitidin plus venetoclax, 39 procent havde fået decitabin og ni procent havde fået både azacitidin og decitabin. Fem af patienterne havde tidligere fået behandling med et HMA mod tidligere CMML. Patienternes medianalder var 71 år og 83 procent havde en ECOG performancestatus på 0-1.

Studiets primære endepunkt var OS, mens sekundære endepunkter inkluderede samlet responsrate (ORR) vurderet ved 2015 MDS/MPN IWG-kriterierne for CMML og 2022 ELN-kriterierne for CMML-BT. For bedre at kunne vurdere fordelen ved at tillægge venetoclax til HMA foretog forskerne en 1:1 propensity score-matchet analyse af patienter behandlet med HMA alene i første linje. Patienterne blev matchet på baggrund af alder, køn, ECOG performancestatus, CPSS-Mol, blodtal samt perifere- og knoglemarvsblaster.

Ingen OS-fordel ved venetoclax

Efter en median opfølgningsperiode på 15,8 måneder var 58 procent af patienterne med CMML og 76 procent af patienterne med CMML-BT døde.

På tidspunktet for data-cutoff var ORR blandt patienter med CMML 90 procent. Herunder var 22 procent af patienterne i komplet remission (CR), 12 procent havde klinisk fordel, 50 procent havde optimalt knoglemarvsrespons og seks procent havde partielt knoglemarvsrespons. OS var 25,1 måneder (95% CI 15,7 måneder til ikke-nået). For patienter med CMML-BT var ORR 81 procent med CR hos 17 procent af patienterne. Tre procent opnåede CR med partielt hæmatologisk recovery, 28 procent opnåede CR med ukomplet hæmatologisk recovery og 11 procent opnåede partielt respons. OS var 8 måneder for denne subgruppe (95% CI 4,6-26,2).

Efter endt behandling fortsatte 29 patienter til allogen knoglemarvstransplantation (alloSCT); 22 med CMML og 7 med CMML-BT). CMML-patienter, der fik alloSCT efter venetoclax plus HMA var yngre sammenlignet med ikke-transplanterede patienter, men havde ellers komparable baseline-karakteristika. Det samme gjorde sig gældende for patienter med CMML-BT. De havde desuden også bedre ECOG performancestatus ved baseline. Den mediane OS efter alloSCT var 26,7 måneder.

Propensity score-analysen viser, at ORR for patienter med CMML og CMML-BT var signifikant højere blandt de patienter, der havde fået venetoclax plus HMA. ORR for CMML-patienterne var således 95 procent, mens den var 82 procent for patienter med CMML-BT. Til sammenligning var ORR blandt patienter behandlet med HMA alene henholdsvis 46 procent og 40 procent. Der blev imidlertid ikke observeret en signifikant forskel i OS for kombinationsbehandlingen og HMA alene. Hverken for patienter med CMML (19,1 måneder versus 19,1 måneder; p=0,85) eller CMML-BT (7,49 måneder versus 9,26 måneder; p=0,83).

I abstractet tilføjes det, at det begrænsede antal patienter med CMML-BT i studiet kan begrænse påvisningen af OS-forskelle mellem behandlingsgrupperne. ”Betydningen af venetoclax i forhold til at reducere blaster og fungere som bridging til allogen stamcelletransplantation – især efter HMA-svigt – bør undersøges i yderligere studier i både CMML- og CMML-BT-populationer,” lyder det.