Godt halvdelen af alle AML-patienter mangler effektiv behandling

Adgangen til behandling med Venclyxto (venetoclax) har gjort en stor forskel for ældre og skrøbelige patienter med akut myeloid leukæmi (AML), men godt halvdelen af den samlede patientpopulation har fortsat ingen effektive behandlingstilbud. Nye behandlingsstrategier kan måske ændre billedet.

I begyndelsen af november var AML-eksperter fra hele Norden samlet til et virtuelt møde. Mødet blev afholdt i regi af Hæmatologisk Tidsskrift, og det havde til formål at kaste lys over de aktuelle udfordringer i behandlingen af ældre og skrøbelige AML-patienter i Norden. På mødet diskuterede de inviterede eksperter blandt andet en række cases. Den første case omhandlede en 71-årig mand, som havde modtaget behandling med azacitidin for myelodysplastisk syndrom (MDS). Sygdommen var siden progredieret, og havde udviklet sig til AML. Adspurgt til patientens muligheder svarede et samstemmende ekspertpanel, at der i denne situation ikke fandtes gode standardbehandlinger.

Tilfældet er langt fra enkeltstående. For cirka hver anden AML-patient er behandlingsmulighederne meget begrænsede.

”En fjerdel af vores patienter er over 80 år, når de bliver diagnosticeret med AML. De kan ikke tåle intensiv kemoterapi, og kun et fåtal vil være kandidater til azacitidin plus venetoclax. For patienter mellem 70 og 80 år er der næsten altid noget at stille op, men vi har typisk kun én behandlingslinje at gøre godt med, førend mulighederne hører op,” siger Hans Beier Ommen, overlæge på Klinik for Blodsygdomme ved Aarhus Universitetshospital.

Hans Beier Ommen repræsenterede Danmark på det nordiske AML-webinar.

Udvikler formentlig resistens

Én af de patientgrupper, som er svær at behandle, er – som nævnt – patienter, som har modtaget behandling med azacitidin for deres MDS, men som sidenhen er progredieret og har udviklet AML.

”Vi kan se, at jo flere serier kemoterapi vi er nødt til at give, des mindre er sandsynligheden for et godt outcome. Det er meget lidt sandsynligt, at en patient, som har fået azacitidin, mens patienten havde MDS, vil have effekt af kemoterapi efter, at sygdommen er progredieret og har udviklet sig til AML. Omvendt er chancen for effekt større, hvis patienten ikke har fået kemoterapi, mens han eller hun havde MDS. Der udvikles tilsyneladende en form for resistens,” siger Hans Beier Ommen.

Det er i princippet muligt at behandle MDS-patienter, som progredierer på azacitidin og udvikler AML, med intensiv kemoterapi.

”Udfordringen her er, at patienterne ofte er over 70 år, og ikke kan tåle den intensive behandling,” siger Hans Beier Ommen.

Venetoclax plus azacitidin er for nylig blevet anbefalet af Medicinrådet til ældre eller skrøbelige AML-patienter, der ikke er kandidater til intensiv kemoterapi. Der findes imidlertid ikke data på, om kombinationen har effekt hos den gruppe af AML-patienter, der tidligere har haft MDS, og som har modtaget behandling med azacitidin, mens de havde MDS. I registreringsstudiet VIALE-A, som ligger til grund for de amerikanske – og europæiske myndigheders godkendelse af venetoclax i første linje, var disse patienter nemlig ekskluderet.

”Det var de formentlig, fordi man fra firmaets side frygtede, at behandlingen ikke ville virke lige så godt her – man var bange for, at patientgruppen ville fortynde data. Så vi ved reelt ikke, om det gavner, og derfor er vi tøvende med at give venetoclax til denne gruppe,” siger Hans Beier Ommen.

Venetoclax er testet i patienter med AML udviklet fra MDS, som har fået behandling med azacitidin, i det fase III-studie, der hedder VIALE-C. Her er venetoclax imidlertid undersøgt i kombination med cytarabin. Data viser, at behandlingen havde effekt på den samlede overlevelse (OS), men effekten var mindre overbevisende end den, der blev set i VIALE-A.

”Det kan tyde på, at de omtalte patienter har trukket den samlede overlevelse ned. På baggrund af data fra VIALE-C kunne man godt overveje, at behandle patienterne med venetoclax plus cytarabin, når de progredierer på azacitidin, men jeg er ikke overbevist om, at den er den rette vej at gå,” siger Hans Beier Ommen.  

En svær balancegang

Der er fortsat ikke publiceret data på venetoclax plus azacitidin i patienter med MDS. Det til trods er det en behandling, som man i Aarhus har søgt om og har fået tilladelse til at bruge i flere tilfælde.

”Lige nu er vores praksis, at vi starter MDS-patienterne op på azacitidin, og hvis ikke vi ser en effekt, så tillægger vi venetoclax. Det gør vi primært for at forsøge at undgå, at sygdommen progredierer og bliver til AML – for så er der, som sagt, ikke meget vi kan stille op,” siger Hans Beier Ommen.

Han tilføjer:

”Det er et svært felt at navigere i. Azacitidin kan virke efter én behandlingsserie, men vi ser også, at effekten først indtræffer efter seks eller otte serier. Så hvornår er det rigtigt at tillægge venetoclax? Og er det overhovedet, det vi skal? Det kan sagtens tænkes, at MDS-patienternes knoglemarv er for skrøbelig, og at behandling med venetoclax bliver for toksisk for dem. Vi ved det endnu ikke.”

Hans Beier Ommen ser frem til at få data fra de igangværende studier, der undersøger venetoclax i MDS. Nogle af disse studier rapporterer data på den amerikanske hæmatologiske kongres ASH, der bliver afholdt i begyndelsen af december i år.

Nye muligheder i sigte

Venetoclax er formentlig ikke det eneste lægemiddel, der kommer til at gøre en positiv forskel for de ældre/’unfit’ AML-patienter de kommende år. Der er, ifølge Hans Beier Ommen, flere studier i gang, som kan vise sig at blive spændende. Blandt andet studier med bispecifikke antistoffer.

”Det er for eksempel aktuelt et studie i gang på Rigshospitalet, som tester et bispecifikt antistof, der er rettet mod det proteinet WT1. WT1 er egentlig et intracellulært protein, men hos patienter med en særlig HLA-type udtrykkes det på AML-cellernes overflade. Ifølge mine oplysninger er der mange afdelinger, som har inkluderet patienter i studiet, så det bliver spændende at se, hvad det fører til,” siger Hans Beier Ommen.

CD123 er et af de andre targets, som udforskes.

IDH1 - og IDH2-hæmmere har i en årrække tiltrukket stor opmærksomhed i AML-kredse, men efter IDH2-hæmmeren fejlede i fase III, er forventningerne skrumpet betydeligt ind.

”Efter forlydende skulle IDH1-hæmmeren være mere effektiv, men den er fortsat aldrig blevet testet i et fase III-setup. Så jeg ved ikke, hvor meget vi skal forvente os her. Der er et europæisk studie, som er ved at nå sin afslutning, som har undersøgt IDH1 – og IDH2-hæmmere i kombination med intensiv kemoterapi. De data bliver spændende nok at få indblik i,” siger Hans Beier Ommen.

Han understreger dog, at alle nye stoffer aktuelt står over for den udfordring, at venetoclax endnu ikke har fundet sin endelige plads i behandlingsalgortimen. Og indtil det sker, er det vanskeligt at vide, hvilken komparator de nye stoffer skal sammenlignes op imod.

”Hvordan ser fremtiden for eksempel ud for de 65-75-årige AML-patienter? Skal de have intensiv kemoterapi? Eller har de bedre gavn af azacitidin plus venetoclax? Vi har et studie på vej i Danmark, som forhåbentlig kan gøre os klogere, men for nuværende ved vi det ikke,” siger Hans Beier Ommen.

Han tilføjer:

”Vi ved heller ikke, om det vil forlænge overlevelsen at give venetoclax i kombination med intensiv kemoterapi i første linje til de yngre patienter med god performancestatus. Her venter vi på svar fra et stort europæisk studie, som tidligst rapporterer data om fem år.” 

  • Chefredaktører
    Kristian Lund
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nina Vedel-Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nordisk annoncedirektør
    Marianne Østergaard Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Adresse

    Schæffergården
    Jægersborg Alle 166
    2820 Gentofte
    CVR: 37 21 28 22

    Kontakt

    Annoncer
    Kontaktinfo
    Abonnement
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

  • Redaktionschef

    Helle Torpegaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Journalister

    Anne Mette Steen-Andersen, redaktionel udviklingsleder
    Bo Karl Christensen, redaktionsleder
    Frederik Jølving, redaktionsleder
    Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik
    Maiken Skeem – hjertekar, sundhedspolitik
    Mads Moltsen - gastroenterologi, onkologi
    Henrik Reinberg Simonsen, almen praksis, allround

    Tilknyttede journalister

    Berit Andersen – psykiatri, sundhedspolitik
    Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Maria Cuculiza - kultur, neurologi
    Gorm Palmgren - onkologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik
    Ebbe Fischer - allround
    Natacha Houlind Petersen - allround
    Nana Fischer - allround
    Hanna Sigga Madslund, allround
    Stephanie Hollender, allround

    Kommerciel afdeling

    Annoncekonsulent
    Malene Laursen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent
    Helle Garrett
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent, Sverige
    Annika Östholm
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Webinarer
    Majbritt Laustrup
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Administrativ koordinator
    Anette Kjer Overgaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Konference koordinator
    Christina Ludvig
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Research
    Birgitte Gether