Medicinrådet blæser på det 4. princip

Logo for hæmatologisk tidsskrift

- først med nyheder om medicin



Klinikchef efterlyser sammenligningsstudier af konkurrerende lægemidler

Arsenalet af lægemidler mod hæmatologiske sygdomme vokser med stor hast. Men da firmaerne kun er forpligtede til at levere dokumentation for effekt og skadevirkninger af egne produkter, er det svært for hæmatologerne at gennemskue, hvilke af de konkurrerende behandlinger, der er bedst for den enkelte patient.

Hæmatologer står ofte på gyngende grund, når de skal spore sig ind på hvilken behandling, deres patienter vil have størst gavn af. For selv om firmaerne generelt er gode til at kortlægge de enkelte lægemidlers effekter og skadevirkninger i store kliniske studier, sammenligner de sjældent deres produkter med konkurrenternes. Og det gør det svært for lægerne at gennemskue, hvilken behandling, der er bedst. Sådan lyder det fra Lars Kjeldsen, der som klinikchef ved Rigshospitalets hæmatologiske klinik bærer det overordnede ansvar for at optimere den enkelte patients behandling.

“Vi får aldrig to forskellige firmaer til at lave en protokol, der sammenligner deres konkurrerende  produkter. For så kommer der en vinder, hvilket ikke er i firmaernes interesse. Det er et kæmpe problem i medicinafprøvning, at det er svært at gennemskue, hvilket af to tilsyneladende ligeværdige lægemidler, der er bedst for den enkelte patient. Det er meget svært så længe hvert firma initierer egne studier,” siger Lars Kjeldsen. 

Han synes dog ikke, at man kan klandre industrien for at agere, som den gør. 

“Medicinalvirksomhederne er jo kommercielle firmaer, som har interesse i at optimere deres salg - den dagsorden er helt legitim og det, de skal. Det er deres forretningsmodel. Men da det som regel er industrien, der stiller spørgsmålene, går vi hæmatologer glip af vigtig viden. Det bedste ville være, hvis neutrale læger på hospitaler og universiteter i højere grad kunne stå for at designe studierne. Men selv da er vi afhængige af, at firmaerne er villige til at sponsorere medicinen,” siger han. 

Sammenligner pærer og bananer

Et af de sygdomsområder, hvor han og hans kolleger efterlyser studier, der går på tværs af konkurrerende behandlinger, er myelomatose.

“En af diskussionerne går på, hvad der er den bedste andenlinjebehandling til myelomatose, hvor valget f.eks. står mellem en kombinationsbehandling bestående af 1) daratumumab, revlimid, dexamethason eller 2) daratumumab, bortezomib, dexamethason, 3) carfilzomib, revlimid, dexamethason 4) elotuzumab, revlimid, dexamethason, 5) ixazomib, lenalidomid, dexamethason, 6) carfilzomib, dexamethason og 7) bortezomib, pomalidomid, dexamethason.

“I dag findes der mange forskellige andenlinjebehandlinger. Men da de patienter, der indgår i afprøvningerne af de enkelte stoffer, kan være meget forskellige, er det rigtig svært at sammenligne stofferne back to back. Det gør vores valg af behandling til den enkelte patient ekstremt kompliceret,” siger Lars Kjeldsen. Han oplever bl.a. at det er svært at afgøre, hvilken af to konkurrerende behandlinger, der er bedst til at forhindre sygdommen i at progrediere inden for et bestemt antal år. 

Hæmatologer kunne f.eks. være interesserede i at holde effekten af  DRD (daratumumab, revlimid, dexamethason) op imod virkningen af DBD (daratumumab-bortezomib-dexamethason). Men da der ikke er lavet direkte sammenlignelige studier af de to behandlinger, er hæmatologerne overladt til selv at holde behandlingernes effekter op imod hinanden. Og det er ikke lige til, da studierne måler effekten af behandlingen i forhold til hver deres kontrolarm. 

Hvis overhyppigheden af progressionen f.eks. er 1,5 i DRD-studiets kontrolarm og 1,1 i DBD-studiets kontrolarm, skulle man måske umiddelbart tro, at DRD er den bedste af de to behandlinger. Men det kan man ikke konkludere, da det ikke er de samme patienter, der er randomiseret overfor hinanden i kontrolarmene, pointerer han. 

“Vi har brug for studier, hvor der bliver trukket lod mellem DRD og DBD. Men sådanne studier er ikke lavet. Det betyder, at vi må forsøge os frem og dermed risikerer at komme til at give patienterne en behandling, som ikke er den optimale for dem,” siger Lars Kjeldsen. Han fortæller, at Medicinrådet i sine vurderinger af nye 2. linje-behandlinger laver indirekte sammenligninger, hvilket selvfølgelig er ‘bedre end ingenting’. 

“Men det ændrer ikke ved, at hæmatologer i deres daglige arbejde mangler back to back sammenligninger i randomiserede designs,” siger han.

Risiko for overbehandling

Et andet problem, han ser ved alene at lade det være op til industrien at afprøve nye mulige andenlinjebehandlinger, er, at mange hæmatologiske patienter risikerer at blive overbehandlet.

“Fælles for virksomhedernes afprøvninger af deres lægemidler er, at de designer studierne således, at behandlingen med det nye stof fortsætter frem til sygdomsprogression uanset at sygdommen også uden behandlingen ville være i en dvaletilstand gennem mange år. Men hvis patienterne kan leve i mere end et årti uden sygdomsprogression uden behandling, hvorfor skal de så have lægemidlet,” siger Lars Kjeldsen. Han ærgrer sig over, at industrien de seneste år har ændret rammerne for sådanne studier, så de øger virksomhedernes indtjening uden nødvendigvis at komme patienterne til gavn.

“I gamle dage kunne myelomatose-patienter med den bedste prognose snildt leve 10-12 år uden sygdomsprogression efter afsluttet førstelinjebehandling - en periode, hvor de således slap for behandling og kunne nøjes med jævnlige kontroller. Når vi i dag modtager en ny patient, kræver virksomhederne, at patienterne hver måned skal til behandling med deres lægemiddel frem til sygdomsprogression, som måske ligger 20 år ude i fremtiden. Og det er jo sygt og kan alene være et tiltag for at sælge mere medicin,” siger han. 

“For nogle patienter er det måske bedre at fortsætte behandlingen frem til sygdomsprogression. Problemet er, at firmaerne breder konceptet ud over alle patienter, selv om størstedelen af dem sandsynligvis kan klare sig uden gennem mange år. Og det at skyde gråspurve med kanoner,” siger han. Han advarer om, at den strategi kan sygeliggøre patienterne og nedsætte deres immunsystem, så de muligvis får øget risiko for infektioner. 

“For patienterne har det stor værdi at blive informeret om, at vi som læger holder godt øje med deres sygdom. Hvis den kommer tilbage, sætter vi med det samme ind. Men indtil da skal patienten have lov til ikke at få behandling. Desværre gives rigtig mange lægemidler efter devisen: bliv ved til sygdommen progredierer, også selvom det ikke gavner alle patienterne,” siger Lars Kjeldsen. 

Udskriv Email

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift