Kristian Lunds blog

Fælles beslutningstagning - vi mangler den dybe tallerken

Det næste store forskningsmæssige fremskridt inden for fælles beslutningstagning bliver forhåbentlig, at nogen opfinder den dybe tallerken i forhold til, hvordan man får processen implementeret.

Sådan lyder ønsket fra leder af Center for Fælles Beslutningstagning professor Karina Dahl Steffensen, som er overlæge på Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus.

”For fem år siden sagde alle, der vidste noget om PRO (patientrapporterede oplysninger, red.), at PRO var klinisk relevant. Men først da der på ASCO i 2017 blev præsenteret et stort randomiseret studie, som viste, at patienterne levede længere, hvis man brugte PRO, skete der for alvor noget. Jeg tror, at der kommer til at ske noget lignende med hensyn til fælles beslutningstagning,” siger Karina Dahl Steffensen og tilføjer:

”Det vil dog nok ikke handle om bedre overlevelse, men derimod om at nogen finder ud af, hvordan man bedst får fælles beslutningstagning implementeret.”

I Danmark er man endnu ikke nået ret langt med implementeringen af fælles beslutningstagning, fortæller Karina Dahl Steffensen.

”Der er en masse småprojekter her og der, men der er ikke nogen, der har implementeret det mere generelt endnu. Region Syddanmark skal i gang med en regional udrulning, men det er et kæmpe projekt og ikke noget, vi kommer sovende til, eller som kommer til at ske i morgen,” siger hun.

Der er mange udfordringer i implementeringen af fælles beslutningstagning. Den største er kultur og holdninger, mener Karina Dahl Steffensen.

”Fælles beslutningstagning handler selvfølgelig om at have nogle værktøjer og om at have en strategi for, hvordan man vil implementere processen. Men beslutningsstøtteværktøjer kan langt fra stå alene, og man kan godt have fælles beslutningstagning uden at have værktøjer. Det handler om, at man har en viden om og en holdning til, at man gerne vil fælles beslutningstagning, og at det føles naturligt og rigtigt at involvere sine patienter i beslutningerne,” siger hun.

Kræver evidens

Hvis de danske onkologer i højere grad skal tage fælles beslutningstagning til sig, kræver det, at der fremlægges beviser for, at fælles beslutningstagning nytter, mener Karina Dahl Steffensen.

”Det, de fleste onkologer kigger på, er overlevelse. Jeg tror, at det bliver rigtigt svært at vise, at patienterne lever længere, hvis man bruger fælles beslutningstagning. Derimod mener jeg, at man skal få øjnene op for de mere tilfredse patienter, de færre klagesager osv.,” siger Karina Dahl Steffensen og fortsætter:

”Meget af det, vi arbejder på i vores center, er at måle på, hvor lang tid længere en samtale tager, når der er fælles beslutningstagning, og at måle på patienttilfredshed, patientfortrydelse, compliance osv. Der skal et stort benarbejde til for at skabe den evidens, der skal til for at flytte klinikernes mindset.”

I USA og flere andre steder i verden bliver personalet belønnet økonomisk ud fra, hvor tilfredse deres patienter er. Det kan også være en mulighed i Danmark, mener Karina Dahl Steffensen.

”Det er meget udansk, men man kunne godt forestille sig, at læger fik en økonomisk bonus baseret på deres LUP-tal (tal fra den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser, red.) – så de blev belønnet efter kvalitet og ikke kvantitet. Det ville sandsynligvis give et incitament til at fokusere på fælles beslutningstagning,” siger hun.

En af de ting, der også kan komme til at skubbe på udbredelsen af fælles beslutningstagning, er, hvis studier kan vise, at det giver bedre livskvalitet for patienterne. Det er dog kompliceret at få bevist, pointerer Karina Dahl Steffensen.

”Der er kun lavet få studier på området, og det ville være godt med flere. Men livskvalitet er en svær ting at måle på, fordi der er alle mulige andre parametre, som spiller ind. Patienterne kan godt føle sig vældigt tilfredse og inddragede, men f.eks. have sygdomsprogression, som påvirker deres livskvalitet. Så man skal overveje nøje, hvordan man måler på livskvalitet i forhold til fælles beslutningstagning,” siger hun.

Nyt dansk studie

Indtil videre har forskningen inden for fælles beslutningstagning især koncentreret sig om at finde ud af, om forskellige beslutningsstøtteværktøjer har nogen effekt. Et af de mest citerede Cochrane reviews (https://cccrg.cochrane.org/sites/cccrg.cochrane.org/files/public/uploads/decision_aids_february_2018.pdf) handler om effekten af beslutningsstøtteredskaber. Der er nu evidens for, at fælles beslutningstagning har en række positive effekter såsom større patienttilfredshed og bedre compliance, samt at fælles beslutningstagning medfører, at patienterne klager mindre, er mindre i konflikt med en beslutning og i mindre grad fortryder en behandling.

Center for Fælles Beslutningstagning har netop fået antaget en artikel i tidsskriftet Journal of Evaluation in Clinical Practice, med titlen ‘The impact of a Patient Decision Aid on Shared Decision Making behaviour in oncology care and pulmonary medicine - a field study based on real life observations’.

I artiklen præsenterer centret resultater fra et studie, hvor man har undersøgt fælles beslutningstagning i to forskellige settings.

I den ene del af studiet har forskerne undersøgt fælles beslutningstagning hos cirka 130 brystkræftpatienter, som har skullet tage stilling til, om de efter operation ville have adjuverende kemoterapi for at nedsætte risikoen for tilbagefald. Her lavede centret et beslutningsstøtteværktøj til at understøtte beslutningen og en masse målinger, hvor værktøjer hhv. blev brugt og ikke brugt.

Den anden del af studiet inkluderede også cirka 130 mennesker, som var henvist til et pakkeforløb for mistanke om lungekræft. Deres risiko for, at de havde lungekræft, var mellem en og to procent, og de skulle tage stilling til, hvor meget udredning de ville igennem, og om de eksempelvis ville have lavet kikkertundersøgelse, biopsi eller en ny CT-scanning senere hen. Her lavede centret også et beslutningsstøtteværktøj til at understøtte beslutningen om udredningen samt målinger, hvor værktøjer hhv. blev brugt og ikke brugt.

I begge tilfælde blev der i dette delstudie brugt et observationsredskab ved navn OPTION, som måler på, om der finder fælles beslutningstagning sted i konsultationen og består af 12 parametre, der eksempelvis handler om, hvorvidt lægen italesætter, at der er et valg, om der indhentes patientpræferencer osv. En sygeplejerske observerede lægens samtale med den enkelte patient og optog den på bånd. Sygeplejersken scorede de 12 parametre fra nul til fire point, og efterfølgende scorede en anden sygeplejerske ud fra båndoptagelsen på de samme parametre.

Resultaterne viste, at både på den lungemedicinske og den onkologiske afdeling scorede lægerne lavt, før de blev undervist i fælles beslutningstagning og begyndte at bruge redskaberne. Efter, at de var blevet undervist og havde fået redskaberne, flyttede de sig op på en langt højere score, fortæller Karina Dahl Steffensen.

En mere overordnet artikel om hele det studie, som foregik i lungepakken, bliver bragt under titlen 'A Prospective Cohort Study of Shared Decision Making in Lung Cancer Diagnostics: Impact of Using af Patient Decision Aid' i tidsskriftet Patient Education and Counseling i løbet af de kommende måneder.

 

FAKTA:

Fælles beslutningstagning

Fælles beslutningstagning er en systematisk proces for samarbejdet mellem patient og sundhedsprofessionel, hvor den sundhedsprofessionelle deler sin sundhedsfaglige viden med patienten, og patienten deler sin viden om sit liv med sygdommen og sine præferencer med den sundhedsprofessionelle. Gennem dialog skal de to parter sammen finde frem til, hvilken behandling der er bedst for patienten.

Formålet med fælles beslutningstagning er, at patienter og eventuelt pårørende får mulighed for at reflektere over, hvad der er vigtigt for dem, og hvordan et behandlingsvalg kan passes sammen med deres værdier og ønsker for livet. Målet er, at disse præferencer er med til at forme beslutningen, når parterne sammen vælger behandling. 

Man taler overordnet om fire grundprincipper for fælles beslutningstagning:

- Både patient og behandler skal være aktivt involveret i beslutningstagningen.

- Begge parter skal dele deres viden.

- Begge parter skal dele deres præferencer.

- Parterne skal nå til enighed.

ASCO videreudvikler inddragelsen af publikum

ASCO: Et af de nye tiltag på årsmødet i American Society of Clinical Oncology (ASCO) er nye interaktive case-baserede sessioner, som centrerer sig omkring en paneldiskussion og bruger interaktiv teknologi til at inddrage publikum i diskussionerne.

Læs mere ...

Eksplosiv interesse for fælles beslutningstagning

ASCO: Et af de hotteste emner inden for patientinddragelse lige nu er fælles beslutningstagning, som ifølge leder af Center for Fælles Beslutningstagning professor Karina Dahl Steffensen i øjeblikket får en nærmest eksplosiv interesse, både internationalt og i Danmark.

Læs mere ...

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift