Reduceret dosis af DOAK mindsker risiko for blødninger hos VTE-patienter

ASH:  Patienter med venøs tromboembolisme (VTE) med høj risiko for tilbagefald og høj blødningsrisiko kan have gavn af en reduceret dosis af direkte orale antikoagulantia (DOAK), da det mindsker risiko for blødninger. Til gengæld kan det ikke bevises, at den reducerede dosis beskytter lige så effektivt mod tilbagefald som den fulde dosis.

Det viser resultater af RENOVE – et akademisk, multicenter, prospektivt, randomiseret studie udført i Frankrig. Resultaterne blev præsenteret på det amerikanske hæmatologiske selskab ASH’s årsmøde under Late Breaking sessionen (abstract #LBA3).

Det primære formål med studiet var at undersøge, om en reduceret dosis af DOAK kunne reducere risikoen for blødninger og samtidig opretholde den samme beskyttende effekt over for VTE-tilbagefald, som man får ved den fulde dosis af DOAK.

I to tidligere studier – EINSTEIN-CHOICE og AMPLIFY-EXT – var den reducerede dosis lige så effektiv og samtidig mere sikker end den fulde dosis. Men begge studier var begrænsede af, at der var tvivl om, hvorvidt de inkluderede patienter skulle fortsætte i antikoagulationsbehandling.

For at komme den usikkerhed til livs har RENOVE alene inkluderet patienter i høj risiko for VTE-tilbagefald. Men i modsætning til de tidligere studier har man ikke kunnet påvise, at den reducerede dosis er non-inferiør i forhold til at forebygge VTE-tilbagefald. Til gengæld viser studiet, at den reducerede dosis mindsker risikoen for to andre endepunkter – navnlig blødninger og kombinationen af VTE-tilbagefald og blødninger.

”Med resultaterne her har vi desværre fortsat ikke noget endegyldigt bevis for non-inferioritet af reduceret dosis til patienter med høj risiko for VTE-recidiv. Men resultaterne understøtter, at man ved høj blødningsrisiko anvender reduceret dosis,” siger Eva Birgitte Leinøe, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet.

Fortsat uafklaret

Eva Birgitte Leinøe påpeger, at det er af stor interesse at få et endegyldigt svar på, om beskyttelsen mod VTE-tilbagefald kan opretholdes ved en reduceret dosis.

”Det kommer med en pris at fortsætte den blodfortyndende behandlingen af patienter, som har stor risiko for tilbagefald, fordi man også udsætter dem for en blødningsrisiko, som tilsyneladende forøges lineært fra år til år. Det er en superrelevant problemstilling at undersøge, om det kan betale sig at give en reduceret dosis, men det er desværre endnu uafklaret,” siger hun. 

Resultater i detaljer

RENOVE inkluderede patienter med VTE og høj risiko for tilbagefald, der havde modtaget initial behandling i 6-24 måneder. Patienterne blev randomiseret til enten reduceret dosis eller fuld dosis DOAK og fulgt i en periode på mediant 36 måneder.

Det primære endepunkt var VTE-tilbagefald. Sekundære endepunkter omfattede klinisk relevante blødninger og et sammensat mål af VTE-tilbagefald og blødninger.

Studiet inkluderede 2768 patienter, hvoraf 1383 blev randomiseret til reduceret dosis og 1385 til fuld dosis.

• VTE-tilbagefald forekom hos 19 patienter på reduceret dosis og 15 patienter på fuld dosis (femårs kumulativ incidens: 2,2 procent; 95 % CI 1,1-3,3 % vs. 1,8 procent; 95 % CI 0,8-2,7 %; HR=1,32; 95 % CI 0,67-2,60; P=0,23). Non-inferioritet af reduceret dosis kunne derfor ikke bekræftes.
• 96 patienter på reduceret dosis oplevede blødninger sammenlignet med 154 patienter på fuld dosis (femårs kumulativ incidens: 9,9 procent; 95 % CI 7,7-12,1 % vs. 15,2 procent; 95 % CI 12,8-17,6 %).
• Kombinationen af VTE-tilbagefald og klinisk relevante blødninger forekom hos 113 patienter på reduceret dosis og 166 patienter på fuld dosis (femårs kumulativ incidens: 11,8 %; 95 % CI 9,4-14,3 % vs. 16,5 procent; 95 % CI 14,0-19,0 %).
• Dødeligheden var lavere blandt patienter, der fik reduceret dosis (4,3 procent vs. 6,1 procent).