Antibiotikaresistens kan få alvorlige konsekvenser for hæmatologiske patienter i fremtiden

Resistensudfordringer er en hyppig problemstilling på de hæmatologiske afdelinger, og problemet lader ikke til at blive mindre. Tværtimod er flere multiresistente bakteriestammer på fremmarch, og udviklingen kan ultimativt få den konsekvens, at læger i fremtiden er nødt til at vælge ellers effektive kræftbehandlinger fra grundet infektionsrisici.

Statens Serum Institut (SSI) udsender årligt rapporten ”Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme (DANMAP)”, der giver et samlet overblik over udviklingen i antimikrobiel resistens (AMR) i dyr og mennesker i Danmark. De senere år har Paw Jensen, overlæge på Afdeling for Blodsygdomme, afventet rapporten med bekymring. For udviklingen går den gale vej, og stadig flere danskere inficeres med multiresistente infektioner. Således viser den seneste årsrapport også en stigning i forekomsten af flere multiresistente bakteriestammer. Herunder to stammer, der udgør en betydelig trussel på landets hæmatologiske afdelinger, carbapenemase-producerende organismer (CPO) og Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerende E. colibakterier. CPO bliver af flere betegnet som det største resistensproblem i Danmark.

”Hvis vi bliver ved med at se en stigning i forekomsten af multiresistente infektioner, så kan det få alvorlige konsekvenser. Det kan betyde, at vi i fremtiden bliver nødt til at vælge behandling fra til vores patienter, fordi vi frygter, at vi med behandlingen gør patienterne sårbare over for en multiresistent infektion, som vi ikke kan behandle effektivt med antibiotika. Det er ikke et dilemma, vi står med i dag, men hvis udviklingen fortsætter, så kan det ultimativt være dér, vi ender,” siger Paw Jensen.

Ifølge DANMAP 2022 steg antallet af CPO-infektioner hos patienter fra 242 i 2021 til 355 i 2022. Af rapporten fremgår det, at stigningen blandt andet skyldtes tilkomsten af patienter fra Ukraine samt et udbrud forårsaget af et urent lægemiddel. Da CPO gjorde sit indtog i Danmark blev bakterierne primært konstateret hos patienter, der havde været på rejse til lande som Italien og Grækenland, men i de senere år er hospitalssmitte blevet mere udbredt, hvilket gør bekæmpelsen sværere.

Et hyppigt problem

Resistensforekomst af ESBL-producerende E. colibakterier er, ifølge WHO, én af de tre største trusler mod verdenssundheden. I Danmark skete der et fald i forekomsten af sepsis forårsaget af ESBL fra 2020 til 2021, men i 2022 var antallet af tilfælde, ifølge DANMAP 2022, igen på niveau med antallet i 2020 (336 tilfælde). Det svarer til en stigning på 32 procent fra 2021 til 2022.

Situationen på de hæmatologiske afdelinger i Danmark er endnu ikke dyster, men – som tallene fra DANMAP 2022 illustrerer – hører det ikke til sjældenhederne, at en multiresistent infektion er en udfordring, der skal håndteres i klinisk praksis. Det forholder jeg mig jævnligt til, siger Paw Jensen.

”Det kan for eksempel være, at vi får en hæmatologisk patient ind med feber efter kemoterapi, som vi ved har CPO-bakterier i tarmen. I et sådant tilfælde skal vi tage stilling til, om vi skal give patienten den antibiotika, vi plejer at give (empirisk antibiotikabehandling red.), eller om vi i stedet skal give en type antibiotika, der dækker CPO, men er mere bivirkningstung. Den situation står vi ofte i.”

Må give dårligere behandling

En empirisk antibiotikabehandling er bredspektret, og dækker langt de fleste af de ikke-resistente bakterielle infektioner, som forekommer hos immunsvækkede kræftpatienter. 

”Hvis patienter i stadig større grad bliver inficeret med multiresistente bakterier, så kan vi ikke regne med, at den empiriske antibiotikabehandling vi giver i dag, dækker. Og så vil vi være nødt til at give en dårligere og mere bivirkningstung behandling. Det er uhensigtsmæssigt,” siger Paw Jensen.

”Dødeligheden ved en svær lungebetændelse eller sepsis er ret betydelig – og det gælder især, hvis vi igangsætter en forkert antibiotikabehandling upfront.”

De udfordringer, som Paw Jensen beskriver, gælder naturligt også inden for andre kliniske specialer, hvor patienterne får immunsvækkende behandlinger. Men kræftlæger er blandt de læger, der er mest afhængige af at kunne slå infektioner ned. Op imod hver femte patient i kræftbehandling bliver indlagt som følge af en infektion, og muligheden for at behandle patienterne med alt fra kirurgi til kemo- og immunterapi og stamcelletransplantationer er afhængigt af forebyggelse og behandling med effektiv antibiotika. Det er især tilfældet i hæmatologien, hvor andelen af immunsvækkede patienter er særlig højt.

Mange er bekymrede

Et amerikansk studie tilbage fra 2015 estimerer, at mere end 26 procent af de infektioner, som ses i forbindelse med kemoterapi i USA er resistente over for de antibiotikabehandlinger, der anvendes som standardprofylakse.

I 2020 foretog medicinalfirmaet Pfizer en undersøgelse blandt først engelske og sidenhen danske kræftlæger for at få et kendskab til, hvordan lægerne forholdt sig til AMR-problematikken. I den engelske undersøgelse udtrykte 40 procent af de adspurgte 100 onkologer, at de var bekymrede for det stigende problem med multiresistente bakterier. I Danmark blev 30 onkologer og hæmatologer spurgt til deres holdning, og her svarede 54 procent, at de var bekymrede eller meget bekymrede for udviklingen.

43 procent af de adspurgte læger vurderede, at resistensudviklingen ville betyde, at en eller flere af de behandlinger, de anvender i dag, vil blive vanskelige eller umulige at gennemfør om blot seks til ti år. 10 procent mente, at det ville ske inden for to til fem år, mens syv procent først så det ske 11 til 20 år ude i fremtiden.

Er ikke blevet bedre

Paw Jensen var én af de læger, der responderede på undersøgelsen dengang, og han mener ikke, at situationen er blevet bedre i løbet af de seneste tre år. Snarere tværtimod, siger han.

Den internationale paraplyorganisation for kræftpatientforeninger (UICC) udgav sidste år et stort temanummer om AMR, der blev sendt ud til alle UICC’s medlemsorganisationer, herunder Kræftens Bekæmpelse. UICC opfordrede medlemmerne til at inddrage AMR i det lokalpolitiske arbejde.

I Danmark har vi generelt haft en restriktiv tilgang til antibiotika. Overordnet set viser DANMAP 2022 således også, at antibiotikaforbruget herhjemme er faldet de seneste ti år. Men hospitalsvæsenet udgør en undtagelse. Her er forbruget steget med 24 procent fra 2013 frem til 2022 (128 defineret daglig dosis per 100-sengedag (DBD) i 2022 versus 104 DBD i 2013).

For tre år siden havde Afdeling for Blodsygdomme på Aalborg Universitetshospital en udfordring med resistente bakterier, og dengang udviklede afdelingen sammen med mikrobiologisk afdeling og hospitalets ledelse en strategi, der skulle bremse spredningen. Man justerede blandt andet den profylaktiske behandling til udvalgte sygdomme, screenede for resistente bakterier og skruede op for hygiejnemæssige tiltag på afdelingen. Og det virkede. 

Vi rejser og der er indvandring

”Det var meget omfattende. Siden hen har det heldigvis ikke været nødvendigt at gå lige så drastisk til værks, da vi fik bugt med det akutte problem tilbage i 2020. Men det er strengt nødvendigt med et fortløbende fokus på resistens. Det er et problem. Og det er ikke et problem, der går væk. Det ser tværtimod ud til at vokse. I dag har vi kun drypvis fokus på problemet, og det er ikke godt nok,” siger Paw Jensen.

”Vi lever i en global verden. Vi rejser, og der er indvandring. Det kan og skal vi ikke lave om på, men vi er nødt til at finde en måde at håndtere de resistensproblemer, det fører med sig. Danmark er en lille brik i et stort globalt puslespil, og vi kan ikke løse det alene.”

WHO udgav i slutningen af oktober i år et roadmap for AMR i den europæiske region for perioden 2023 og frem til 2030. Målet er at støtte de europæiske lande i at identificere, overvåge, prioritere og implementere effektive interventioner til håndtering af AMR. ”Implementeringen er afgørende, ikke kun for AMR, men også for at opnå universel sundhedsdækning, arbejde hen imod målene for bæredygtig udvikling, styrkelse af primær sundhedspleje og sikring af passende pandemiberedskab og respons,” lyder det.

Mangel på lederskab

WHO vurderer, at AMR repræsenterer én af de ti største globale trusler mod menneskeheden i dag. Bakteriel AMR i den europæiske region var i 2019 associeret med mere end en halv million dødsfald, hvilket er ækvivalent til den samlede tabsbyrde ved influenza, tuberkulose og HIV/AIDS i Europa. WHO estimerer, at de årlige omkostninger forbundet med AMR i Europa er 1,5 milliard Euro.

WHO oplyser, at nogle af de udfordringer, der aktuelt står i vejen for at få lande verden over til at kaste sig helhjertet ind i kampen mod AMR er, at det fortsat er vanskeligt at gøre AMR relaterbart samt få etableret en forståelse af, at det haster. Problemet er komplekst, der er mangel på lederskab og pålidelige data, oplyser organisationen.

De fleste WHO-medlemslande har udviklet en national AMR-handlingsplan, inklusiv Danmark. Mere end 75 procent af disse handlingsplaner er imidlertid ikke fuldt finansierede, og COVID-19-pandemien har ydermere haft en konsekvens, at 90 procent af landene i den europæiske region har meldt ud, at de har været nødt til at omfordele ressourcer fra AMR til COVID-19-relaterede aktiviteter.

I det nye roadmap peger WHO på fem handlingsområder samt seks metoder, der skal bidrage til at få ændret udviklingen på AMR-området. Tilsammen skal disse initiativer føre til, at færre mennesker og dyr får en infektionssygdom, reducere niveauet af AMR samt sikre mulighed for, at vi fortsat kan behandle infektionssygdomme fremadrettet. 

Kilde: World Health Organization (WHO): Roadmap on antimicrobial resistance for the WHO European Region 2023–2030