DHS’ årsmøde: Fokus på vaccination af immunsupprimerede patienter

Vacciner og immunsupprimerede patienter er en problemstilling, der er evigt central i hæmatologisk behandlingssammenhæng – og de forgangne års coronapandemi har ikke gjort udfordringen mindre present. Vacciner var hovedtema på Dansk Hæmatologisk Selskabs (DHS) årsmøde i år.

Årsmødet blev i år afholdt på Hindsgavl Slot i Middelfart, og selskabets formand, ledende overlæge Jakob Madsen, indledte mødet med at konstatere, at fremmødet var særlig stort i år. Mødet forløb fra d. 10. til 11. marts. Den første mødedag var som vanligt dedikeret til oplæg og generalforsamling, mens lørdagen var viet til abstract-præsentationer.

Oplæggene centrerede sig i år om vacciner under den samlede titel ’Vacciner i krydsfeltet mellem immunologi og hæmatologi’, og her var blandt andet Marie Helleberg, overlæge på Rigshospitalets infektionsmedicinske afdeling, inviteret til at tale om immunsupression og vaccination. Hun stillede i oplægget det overordnede spørgsmål: Giver det mening at lade immunsupprimerede patienter vaccinere? Og besvarede så i løbet af den næste lille time sit eget spørgsmål ved at inddrage data fra kliniske studier og egne erfaringer fra Infektionsmedicinsk Afdeling.

Den overordnede konklusion lød, at vaccination er en vigtig ’del af pakken’ for at forebygge alvorlig sygdom, samt at det i flere tilfælde kan give mening at vaccinere patienter med et forventet nedsat antistofrespons.

Tidspunktet kan have betydning

Om end vaccination overordnet set er en ’vigtig del af pakken’, bør man som hæmatolog, ifølge Marie Helleberg, overveje en række omstændigheder, når vaccinerne gives til immunsupprimerede patienter. Som grundregel bør immunsupprimerede patienter ikke få en levende svækket vaccine, da det vil være for risikabelt. For at beskytte patienterne er det desuden værd at overveje, om den immunsupprimerende terapi kan pauseres i forbindelse med vaccinationen.

”Det er selvfølgelig altid en afvejning af, om det er fornuftigt at pausere behandlingen i det givne tilfælde, og for nogle patienter vil det ikke være muligt. Men i de tilfælde, hvor det ikke er til skade for patienten at pausere en immunsupprimerende behandling, så vil det formentlig være godt givet ud,” sagde Marie Helleberg under sit oplæg.

Hun nævnte i forlængelse heraf, at det for patienter, der får serielle kemoterapibehandlinger, kan give mening at tænke i at vaccinere i de perioder, hvor patienter ikke er i aktiv behandling. Dette er imidlertid kun undersøgt i mindre studier, og evidensen er ikke entydig.

Behandling med immunglobulin modvirker typisk også effekten af en vaccine, hvorfor man, ifølge Marie Helleberg, også her bør overveje, hvornår i behandlingsforløbet, man giver en vaccine. 

Nedsat respons udelukker ikke vaccination

Optimalt set skal en vaccine aktivere både et B- og et T-celledrevet immunrespons for at have en neutraliserende effekt. Hæmatologiske patienter, der modtager B-celle depleterende terapi har et betydeligt nedsat antistofrespons ved vaccination, og der går lang tid efter endt behandling, førend responset ikke længere vil være stærkt reduceret.

”Selvom patienter i B-celle depleterende terapi har et betydeligt nedsat antistofrespons, kan det stadig give mening at vaccinere dem. For vaccinen vil stadig kunne aktivere T-cellerne, hvilket også giver en immunologisk beskyttelse. Ikke en lige så effektiv og langvarig beskyttelse, men dog stadig en beskyttelse, som patienterne kan drage fordel af,” sagde Marie Helleberg.  

Hun fremhævede ydermere, at flere studier har dokumenteret, at immunsupprimerede patienter kan opnå en større effekt af vaccination ved at få flere booster-injektioner. Der findes for eksempel data, der viser, at immunsupprimerede patienter, som ikke har haft effekt af andet vaccinestik mod COVID-19, reagerer når de får det tredje booster-stik. I samme boldgade har en øget vaccinedosis vist sig at være en effektiv strategi ved influenzavaccination af både ældre og immunsupprimerede patienter.

Endelig pointerede Marie Helleberg, at måden vaccinen administreres på, også kan spille en rolle for effekten. De fleste vacciner injiceres i en muskel, men det er ofte muligt at opnå bedre respons og højere antistofniveauer ved at injicere en vaccine intradermalt. Ved intradermal administration lægges vaccinen ind i det øverste hudlag. Ulemperne herved – og grunden til, at man typisk ikke anvender denne administrationsform – er, ifølge Marie Helleberg, at den er mere besværlig, og at der skal gives væsentligt flere indstik end ved for eksempel intramuskulær administration.

På jagt efter surrogatmarkører

Marie Helleberg afsluttede sit oplæg med at adressere én af de problemstillinger, som læger ofte havner i; at patienter gerne vil vide, om en vaccine har haft beskyttende effekt. Hun gjorde det klart, at det for nuværende er vanskeligt at oversætte laboratorieværdi til valide mål for beskyttelse, samt at det som regel ikke er muligt på et rutinemæssigt niveau at vurdere, om de antistoffer en patient har dannet mod en given sygdom, er bindende eller neutraliserende. Ydermere er cutoff-værdierne for, hvornår en patient har opnået beskyttende immunitet, ikke ’skrevet i sten’.  

”Af de grunde er der stor interesse i at finde surrogatmarkører, der med stor sikkerhed kan fortælle, om en patient har opnået beskyttelse efter vaccination,” sagde Marie Helleberg.

Foruden Marie Helleberg holdt Morten Agertoug Nielsen, lektor på Centre for Medical Parasitology ved Københavns Universitet, oplæg om vaccineinduceret aktivering af immunsystemet med særlig fokus på hans egen involvering i udviklingen af en malariavaccine. Arbejdet hermed har bidraget med viden, som potentielt kan komme til at spille en rolle for udviklingen af fremtidige terapeutiske kræftvacciner.