Darzalex og PomDex kan blive relevant regime ved refraktær myelomatose

Skrevet af Anne Mette Steen-Andersen d. i kategorien Myelomatose

ASH: Resultater fra fase III-studiet APOLLO og fase II-studiet MM-014 viser, at CD38-antistoffet Darzalex (daratumumab) i kombination med pomalidomid og dexamethason (PomDex) er en effektiv og sikker behandling til patienter med relapseret/refraktær myelomatose (RRMM).

Professor Niels Abildgaard håber, at det i Danmark bliver muligt at anvende regimet til de patienter, som ikke tåler Revlimid.

APOLLO har undersøgt subkutan daratumumab i kombination med PomDex versus PomDex alene i patienter med RRMM. I MM-014 testes samme regime (daratumumab + PomDex), men her bestod studiepopulationen alene af RRMM-patienter, der tidligere havde progredieret på Revlimid. 75 procent af patienterne i MM-014 var refraktære over for Revlimid, mens de resterende 25 procent havde fået relaps efter en behandling med Revlimid. Studierne bekræfter dét, en række tidligere studier har vist; at det er effektivt og sikkert at tillægge daratumumab til et standardregime.

”Studierne bekræfter, at tillæg af daratumumab til en velkendt doublet-behandling – i dette tilfælde PomDex – giver en klinisk betydende mergevinst. Det er ikke overraskende, at det falder sådan ud. Men det er flotte data, og jeg håber, at vi får mulighed for at bruge regimet til de patienter, der ikke tåler revlimid. Det er en udfordrende gruppe, som det vil være oplagt at kunne behandle på denne måde,” siger Niels Abildgaard.

Pomalidomid er det tredje stof i rækken af såkaldte IMiD’s. Det er mere aktivt end forgængerne Revlimid og Thalidomid. I Danmark er PomDex standardregime, typisk i tredje linje.

Et meget potent behandlingsregime

De primære data fra APOLLO og de opdaterede data fra B-kohorten (daratumumab + PomDex) fra MM-014 blev præsenteret på en oral session søndag på ASH. Data fra APOLLO viser, at daratumumab plus PomDex signifikant reducerede risikoen for sygdomsprogression og død med 37 procent. Den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) var 12,4 måneder i daratumumab-armen versus 6,9 måneder i kontrolarmen. Patienterne i APOLLO havde fået ≥1 tidligere behandlingslinje, og patienter, som kun havde fået én tidligere behandling, var refraktære over for Revlimid. Patienterne var randomiseret 1:1.  

”Ved data-cutoff er der ingen forskel i samlet overlevelse (OS) i de to arme. Data er stadig præmature, og det kan nok forklare, at vi ikke ser en OS-gevinst til fordel for daratumumab. Det vil vi selvfølgelig gerne se, men i og med at vi har flere andre behandlingsmuligheder, når patienterne progrediere, er det blevet sværere at demonstrere signifikante OS-forskelle i denne type studier,” siger Niels Abildgaard.

I MM-014 havde patienterne i gennemsnit modtaget to tidligere behandlingslinjer, og tre ud af fire patienter var refraktære over for Revlimid. Den samlede responsrate (ORR) var 77,7 procent i ITT-populationen. ORR var sammenlignelig om patienterne var Revlimid-refraktære eller ej. Den mediane progressionsfri overlevelse (PFS) var 30,8 måneder.

”En median PFS på mere end 30 måneder er et meget flot resultat for relaps-patienter, der har fået mindst to tidligere behandlingslinjer. Historiske data viser, at relapserede patienter i bedste fald er sygdomsfrie i 1,5 år. Da det er et fase II-studie, er det for tidligt at konkludere noget endeligt, men data vidner om, at vi har at gøre med et meget potent regime,” siger Niels Abildgaard. 

Kun relevant for mindre subgruppe

I Danmark får langt de fleste myelomatosepatienter daratumumab plus Revlimid og Dex efter første recidiv, og daratumumab plus PomDex vil således alene være en relevant behandlingskombination for patienter, der er refraktære over for Revlimid, siger Niels Abildgaard.  

”Har en patient først fået daratumumab i kombination med Revlimid og Dex, så kan vi ikke bare skifte dem til daratumumab plus PomDex. Det er der heller ikke belæg for i hverken APOLLO eller MM-014, da ingen af de inkluderede patienter tidligere har fået daratumumab. Så herhjemme vil daratumumab plus PomDex kun være en relevant behandling for de patienter, som ikke tåler Revlimid – men her vil det så til gengæld også være et rigtig godt kort at have på hånden.”

I Danmark behandles omkring 200 patienter årligt med daratumumab. Omkring hver sjette patient tåler ikke Revlimid, og udvikler svære komplikationer til behandling, f.eks. leverproblemer. Ifølge Niels Abildgaard er det denne refraktære gruppe, som det vil være relevant at behandle med daratumumab plus PomDex.

De amerikanske sundheds- og fødevaremyndigheder FDA har godkendt kombinationsbehandlingen på basis af tidligere data fra APOLLO-studiet.

Dilemma ved triplet over for doublet

Niels Abildgaard anerkender de flotte data fra APOLLO og MM-014, men han forholder sig samtidig kritisk til de to studiers design.

”Studierne viser, at en triplet-behandling er mere effektiv end en doublet-behandling – og det er jo i og for sig ikke overraskende. Jeg mener, at det ville give bedre mening at undersøge effekten af at give stofferne sekventielt således, at man først gav PomDex og så ved progression gav daratumumab plus Dex. På den måde kunne man udnytte begge lægemidler sekventielt i stedet for at give dem samtidig,” siger Niels Abildgaard.

Han tilføjer:

”Det kan sagtens være, at det biologisk og mekanistisk giver mening at give en triplet-behandling frem for en doublet-behandling – vi ved jo, at effekten af daratumumab forstærkes, hvis T-celleberedskabet er effektivt. Men det kunne være interessant at teste den sekventielle strategi i et studie. Jeg tvivler dog på, at firmaerne har interesse i det. De ønsker jo at vise, at det er en fordel at tillægge deres præparat til behandlingen.”

APOLLO-studiet var ét ud af fire studier, som ASH-præsident Stephanie Lee og ASH-sekretær Robert Brodsky pegede på som værende særligt interessante og med praksisændrende potentiale på et virtuelt møde forud for kongressen.  

Udskriv