Fremtiden kræver forskellige scanninger til myelomatosepatienter

Skrevet af Signe Juul Kraft d. i kategorien Diagnostik

EHA 22: Når diskussionen blandt myelomatoselæger lander på, hvilken billedundersøgelsesmetode der er bedst til at monitorere myelomatose, er vandene delte.

Det fortæller læge på Hæmatologisk Afdeling, Vejle Sygehus, Brian Østergaard, som selv i sin forskning beskæftiger sig med PET- scanning, men overordnet set er af den overbevisning, at man bør bruge forskellige scanninger til forskellige patienter ved forskelige lejligheder – og hvor det giver mening at kombinere de forskellige teknikker.

”Der er to religioner. Nogle tror mest på PET/CT, og andre tror mest på MR. Det, de fleste af os er enige om, er, at røntgen ikke er godt nok. Man skal som minimum bruge CT. Myelomatose er en meget heterogen sygdom, så jeg mener ikke, at man kan sige, at en bestemt billedundersøgelse er den rigtige eller den forkerte. Man skal se på den enkelte patient og på sygdomsbilledet hos den enkelte og så vurdere, hvad man skal bruge for at monitorere netop den patient,” siger han.

De internationale guidelines, som Brian Østergaards afdeling på Vejle Sygehus følger, lyder, at man som udgangspunkt skal bruge CT eller røntgen til at påvise knoglesygdom i form af osteolyse. Men ifølge Brian Østergaard har både CT og røntgen nogle ulemper og begrænsninger.

”Røntgen er billigt og relativt nemt, men er ubekvem for mange patienter, fordi der skal tages mange billeder i flere positioner, og det tager 30-40 minutter. CT-scanning er hurtig, men har en høj stråledosis,” siger han.

Derimod fremhæver Brian Østergaard kombinationen af PET- og CT-scanning (PET/CT), som har den fordel, at man udsætter patienten for mindre stråling, samtidig med at man kombinerer det anatomiske billede fra CT-scanningen med det metaboliske billede fra PET-scanningen.

”På den måde kan man bruge en lavere dosis CT og lægge det metaboliske billede oveni, så man får en forbedret billeddiagnostik. Der er nogle klare fordele i, at man, når man stiller diagnosen, kan få bekræftet den sygdomsbyrde, som man får et billede af ved den tilfældige knoglemarvsprøve fra bækkenet. Biopsien har sine ulemper, fordi man kan ramme ved siden af en læsion eller tilfældigvis ramme et sted med meget sygdom – som måske kan være det eneste sted i kroppen, der er sygdom. Der er nemlig patienter, som ikke har sygdom i bækkenet, men i andre knogler – så får man en forkert diagnose eller upræcis angivelse af sygdomsbyrden,” siger han og uddyber:

”Her kan PET/CT være med til at beskrive visuelt, om det, man arbejder videre med, passer. Med PET kan man også  se, hvor der er aktivitet i kroppen og bruge det som guide til, hvor kan man tage en biopsi henne for at afklare, om der er tale om myelomatose. Desuden er det godt, når man skal måle behandlingseffekten, at man kan se rundt om i kroppen, om kræften forsvinder.”

MR er også attraktiv teknik

Røntgen og CT-scanning har hidtil været de mest tilgængelige og billigste undersøgelser ved myelomatose. PET-scanning er ikke tilgængelig på alle centre, men vinder mere og mere frem, fortæller Brian Østergaard.

Han mener også, at MR-scanning er en attraktiv teknik, fordi den giver lav strålebelastning og ikke, som PET, kræver indsprøjtning af et radioaktivt stof, som nogle patienter reagerer allergisk på. Ulempen er imidlertid, at det tager tid og kan opleves klaustrofobisk af patienten at ligge i en MR-scanner, påpeger Brian Østergaard.

Både PET/CT og diffusionsvægtet MR giver mulighed for at observere respons på behandlingen allerede indenfor uger efter igangsat behandling, modsat CT og røntgen hvor heling af knoglelæsioner sjældent kan påvises, og modsat konventionel MR, hvor morfologisk normalisering af vævene på trods af komplet behandlingsrespons ofte ikke kan ses før mere end 12 måneder efter afsluttet behandling.   

Supplement til NGS og flow

Et af de emner, der i øjeblikket debatteres i forbindelse med PET-scanning, er, om PET, på linje med de nye teknikker ’flowcytometry ’ og ’next generation sequencing’ (NGS), kan være en markør for minimal restsygdom (MRD). Selvom PET ikke er så sensitiv som de to andre teknikker, mener Brian Østergaard, at metoden vil være god som supplement.

”Nogle gange er der læsioner, som ikke udskiller noget målbart protein, der kan måles i blodet. Det vil sige, at patienten kan have sygdom tilbage, som ikke kan måles med flow eller NGS. Der er PET god til at se, om det, man beskriver i blodet, stemmer overens med det man, rent faktisk kan se,” siger han.

Omvendt er der også situationer, hvor der kan være aktiv sygdom uden, at det kan ses på en PET- eller MR-scanning, påpeger han:

”Vi har flere eksempler på, at man kan have relativt stor sygdomsbyrde uden, at man kan se det på MR eller PET. Er det så, fordi det er dårlige teknikker? Måske er det bare en forkert måling i den situation, fordi sygdommen giver sig til udtryk på andre måder end f.eks. ved at optager sukker fra et radioaktivt sporstof, som kan ses på en PET-scanning.”

Fingeren på pulsen

Mens hverken PET- eller MR-scanning endnu er standard ved undersøgelse af myelomatose, er PET rutine ved lymfom, hvor man bruger teknikken til at se, hvor der er sygdomsaktivitet, om der er respons på behandlingen, og til at udvælge steder at tage biopsier fra. Mange erfaringer fra lymfomområdet kan overføres til myelomatose, og derfor har Brian Østergaard også rettet en antenne mod på, hvad der billeddiagnostisk set sker på lymfomområdet.

Alt i alt rejser Brian Østergaard tilbage til Danmark med et opfrisket overblik over de forskellige billeddiagnostiske tendenser, såvel som eksisterende og kommende behandlingsmuligheder for myelomatose- og amyloidose patienter.

Tags: EHA 2017

Udskriv